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基因编辑,是未来,还是灾难?|39年鉴
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2018,是个特殊的年份。改革开放40周年、整体经济疲软初现端倪、国家医药卫生战略调整、药品监管换营换帅、公立医院以药养医体制终结、民众对健康卫生空前关注……回顾这一年的医疗健康圈,真可谓乱花迷人眼,月月有焦点。

作为深耕医疗健康领域18年的专业媒体,我们以数据说话,遴选出2018年度十大事件。从众声喧哗,到扬汤止沸,再到水落石出,相比舆情鼎沸时的一边倒,我们更愿意结合冷静下来后的各方观点,并依托事件的进展和走向行文,还原事件、解析影响、推测未来。

2018,日星隐曜,人们都在埋头赶路。2019,晨光微露,我们更想仰头看天。39深呼吸,医药健康行业时代的观察者,2019与您一道,继续坚定前行。

前言:

2018年11月26日,两名基因编辑婴儿的诞生震惊了世界,这场「基因编辑婴儿试验」引发了科学界的集体质疑和谴责。贺建奎,也随之变成2018年最具争议性的科学人物。基因编辑,是未来,还是灾难?

  数据支持:健康中国指数研究院

「过不了多久,富人将能够编辑子女的DNA,提高其记忆力和疾病免疫力……没得到改造的人类可能无法竞争,逐渐绝迹,或者变得不重要,人类会展开自我设计的竞争。」

这是英国物理学家霍金的遗作——《对大问题的简短回答》做出的一段超级预言。该书于2018年10月16日出版发售。

距离霍金的预言发布仅过去一个多月,2018年11月26日,遥远的东方,一个名叫贺建奎的中国科学家宣布,世界首例免疫艾滋病的基因编辑婴儿已于11月在中国诞生。

  ▲ 贺建奎入选《自然》杂志年度十大科学人物。|图:《自然》

这例基因编辑婴儿是一对双胞胎姐妹,名字是露露、娜娜。当她们还是胚胎时,贺建奎用CRISPR-cas9技术敲除了CCR5基因,理论上这可以让她们天然拥有免疫HIV病毒的能力,永远不得艾滋病。

就这样,霍金的预言毫无预兆地在真实世界开了头,正如霍金对「基因改造超人」的担忧,露露和娜娜诞生的消息不仅没有给世界带来战胜艾滋病的喜悦,反而增加了新的忧虑和不安。

临床试验中的「小白鼠」

为何人们对基因编辑婴儿如此敏感?我们还要从临床试验说起。

众所周知,小白鼠是科学家最常用的试验对象,我们称之为动物试验。因为物种不同,仅通过这种方式并不能完全验证某种药物或疗法是否在人体也具备有效性和安全性,所以到了三期临床试验阶段需要一定样本的志愿者。

中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科副主任医师刘鹏临床工作了20多年,也做了20年的临床试验,他个人的感受是,最初多数患者不愿意参与,现在则是很多患者愿意参加。

  ▲ 苏格兰海军军医James Lind进行了著名的坏血病临床试验,开创了临床试验的先河。|资料图

由人来扮演「小白鼠」的角色,在人身上应用尚未广泛的新疗法,这种行为本身有或大或小的风险,也天然具有争议。有的争议来自外界,比如露露和娜娜的出生;有的争议源于自身的考虑,比如30岁的燕子。

燕子的妈妈2018年夏天确诊为眼底黄斑病变,这种病的致盲性仅次于白内障和青光眼。眼看妈妈视力一天天变差,几乎要陷入黑暗世界,燕子特别着急。偶然看到北京某三甲医院的患者招募项目,她就替妈妈报名了。

提交病历资料前,燕子一直跟自己「打架」:「这不就是让妈妈去做小白鼠吗?安全吗?万一出事了怎么办?」但仔细一想,似乎也没有更好的办法拯救妈妈的视力了。

其实,眼底黄斑病变的治疗方法并不少,但细胞替代治疗、基因治疗因为技术尚未成熟,药物、手术等传统方法的治疗都不甚理想,加上燕子妈妈的身体原因,郑州、北京多家三甲医院的眼科医生都「评估说不能手术,只能定期打针,缓解。」

我们都以为世界上最可怕的是癌症那样的恶性疾病,但有时只是一个眼病也足够让人束手无策。最终,燕子妈妈因为不符合更具体的入组条件,被招募方拒绝了,燕子终于不用为「小白鼠」的角色纠结了,但同时这个希望也破灭了。

在黑暗的深渊,一点光亮都是光明;在疾病的暗夜中,每一种可能的疗法,在患者和家属看来都是发光的救命稻草。为了妈妈健康考虑的燕子是这样的,露露和娜娜的父母,或许也是这样想的。

艾滋病患者的「救命稻草」

基因编辑婴儿的消息公布后,得到的几乎全部是批判的声音,但对于愿意做基因编辑「小白鼠」的艾滋病患者,他们关心的,更多的是如何治愈疾病,至于方法,根本管不了那么多。

贺建奎是通过全国最大的艾滋病感染者互助平台——白桦林,招募到了8对入组夫妇。

在基因编辑婴儿的消息公布以后,该平台的负责人接受《三联生活周刊》的采访时表示,2017年4月招募信息发布后,报名的家庭很快达到了200来个,「你看,群里的感染者不少都是支持基因技术用到艾滋病治疗上的。对于他们来说,艾滋病的治愈是他们最质朴的理念。」

8对入组夫妇中有一对在签知情同意书之前退出,他们虽然不够坚定,但也评价其他入组夫妇「足够勇敢,愿意当小白鼠。」

基因编辑婴儿事件受争议的核心原因之一是,即使不使用基因编辑技术,露露和娜娜的爸爸妈妈(爸爸是艾滋阳性,妈妈是代表健康的阴性)也完全有机会生出健康的孩子。

39深呼吸(ID:shenhuxi39)向北京佑安医院性病艾滋科副主任医师刘安证实了这一点。她介绍,如果父亲一方为艾滋阳性,而母亲是阴性,阻断方案主要是防止父亲传染给母亲,再防止母亲传染给孩子。

一般情况下,如果阳性的父亲经过半年以上的抗病毒药物,病毒载量达到检测不到的程度,传染给母亲的概率就是极低的,这样母亲就可以自然受孕,传播给孩子的概率也很低。

即使艾滋病毒已经通过父亲传染给母亲,只要母亲在孕期接受了抗病毒治疗,且孩子出生后也进行药物阻断,也可以保证健康。

另一种方法是选择人工授精,因为精液含病毒,但精子不含病毒,人工授精的洗精环节可以去掉病毒,100%安全生下健康的宝宝。

有效的方法的确存在,但相比健康的夫妇,艾滋患者的生育过程漫长、辛苦而昂贵,比如国内很多医院不接受艾滋患者的人工授精,而自身带「艾」生存过程中那些冷暖自知的遭遇,「免费改变一个基因就能不得艾滋病」的描述显然很有诱惑力。

艾滋父母对抗疾病的迫切心理可以理解,但关于露露和娜娜的争议也由此开始。

基因编辑婴儿,不可预知的未来

技术本无好坏,坏的是使用技术的人。

事实上,基因技术用于胚胎并不是没有先例,如第三代试管婴儿技术,就可以对若干个胚胎进行遗传学诊断,选择合适的胚胎再移植入宫腔,让不孕不育夫妻拥有一个健康的孩子。

不过,这个技术并不是所有打算做试管婴儿的都可以做,主要针对性连锁隐性遗传病、单基因性遗传病、染色体结构与数目异常等人群。

表面上看来,贺建奎利用基因编辑技术敲除CCR5基因也是为了治病,而且是无法治愈的艾滋病,但事实上,他这项技术太多地方经不起推敲。

首先是,编辑CCR5基因真的能有效预防艾滋病吗?

美国波士顿BIDMC医学中心博士后王宇歌表示,中国艾滋病病毒主要流行的是AE亚型,占比为46%,同时发现该毒株X4嗜性,该毒株需要编辑CXCR4基因,也就是说贺建奎敲除的CCR5并不能帮中国预防艾滋病。

「不一定预防艾滋病」还不是最糟糕的结果。

糟糕的是基因编辑一旦参与则不可退出,影响也是不可逆的。CCR5这一人体正常基因缺失后,人体可能无法抵抗流感之类的病毒侵袭,而基因编辑存在脱靶效应,这种情况会给露露和娜娜带来什么风险更是不可预知。

  ▲ CCR5。|图:wikimedia

虽然贺建奎称「自己用下半辈子为基因编辑婴儿负责」,但知情同意书却有大量的免责条款,所谓的「负责」显得十分可笑。这也不得不让人怀疑,贺建奎是利用了艾滋患者的恐惧心理,才让7位夫妻同意入组。

每项人体临床试验在正式开展前都要报伦理委员会审批,网络流传贺建奎开展研究《深圳和美妇儿科医院医学伦理委员会审查申请书》,但医院表示和贺建奎没有合作,其中的7人签名均被当事人否认签过,被外界怀疑是伪造。

  ▲ 媒体在网上披露的医学伦理委员会审查申请表。|图:中国临床试验申请中心

技术和流程上的问题来自贺建奎的疯狂,但最终买单的是被「编辑」过的孩子。露露和娜娜是否能像正常孩子一样健康长大,还要打一个问号。

即使跳过这一环,假设此次基因编辑100%成功了,但露露和娜娜依然逃不开由伦理或人类福祉视角展开的争议。

基因编辑,会让人类更美好吗?

和试管婴儿在若干胚胎中选择一个合适的胚胎不同,贺建奎利用基因编辑技术是直接修饰了某个胚胎中的一个基因。

人类在自然进化中有基因突变的情况,但露露和娜娜基因的改变是人为的精准干预,这已经违背了人类进化的自然性,当她们有了后代,修饰后的基因将慢慢融入人类基因池。这到底会带来什么影响,恐怕只有未来才知道,但未来到来之前,总是让人不安。

更重要的是,如果现在一个贺建奎钻空子做基因编辑婴儿,那明天是不是就有人通过基因编辑逆天改命?像霍金所预言的那样,通过基因编辑改变容貌,改变智力,优化基因,延长寿命,有一天实现永生,甚至利用胚胎制造克隆人?

这种存在于科幻电影里的情节似乎很酷,但正如中国科学院院士、同济大学教授、细胞生物学家裴钢在接受媒体采访时所说,人之所以为「人」,是经过亿万年的进化,但是今天已经发展出这样一个技术,「人」可以改变自己了,也许改变的初衷都是为了「更好」,但是谁知道什么是「更好」?

「法律可能会禁止对人类做基因改造,但是一些人可能抵挡不住改善记忆、抗病力、寿命等人类特征的诱惑。」霍金在预言中还说了这么一段话,如今基因编辑的潘多拉魔盒已经打开,露露、娜娜这对双胞胎姐妹和全人类面前都是一团迷雾。

未来已来,你我该如何自处?

2013年根据真实事件改编的电影《达拉斯买家俱乐部》,讲述了一名叫罗恩的艾滋病患者通过走私给自己和病友提供不受认可的非常规疗法,最终受到监管部门和药企的「为难」。

影片的最后,双方对簿公堂,法官的一段总结意味深长:有时候我们的法律制定得不合情理,如果一个人被确认已经病入膏肓,他们应该有权使用任何他们认为会有帮助的方法,但法律不是这样。

在一个自由而开放的社会环境,个体诉求需要也应该被满足,但个体又从来不是大海中的孤岛,社会乃至整个人类整体的诉求也必须纳入考虑,这是电影中法官所说的法律,也是基因编辑婴儿事件中所探讨的伦理。

  ▲ 国家卫健委对事件作出回应。|图:国家卫健委

基因技术不是洪水猛兽,或许在某个社会阶段,基因编辑技术被证明有效而安全,被放开用于治病救人,但在如今的社会进程,因为太多未知因素,「禁止人类胚胎基因编辑」依然是一条不可逾越的红线,批判的讨论意义重大。

英国诗人约翰·多恩曾言,「我包含在人类这个概念里,因此我从不问丧钟为谁而鸣,它为我,也为你。」法律和人情、伦理和风险,其中的平衡点始终是动态的,也始终是需要人类共同探讨的话题。

我们最担心的是,有一天当露露和娜娜长大,这场争论会不会硝烟再起,两个或健康或残缺的女孩,会不会重新被裹挟到这个在劫难逃的舆论场?

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医改十年路:铁板已凿开,阳光照进来了吗?|39年鉴
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2018年是新医改推进的第十年。2009年3月,以中共中央、国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》为标志,新一轮医改正式拉开大幕。

自此,医生多点执业、两票制、药品零加成、降低药占比、全民医保、降低药价,几乎每年一个主题,一个个与医疗、看病紧密关联的关键词,串起近十年的新医改之路。

  ▲ 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。|图:中国政府网

十年踪迹十年心,当我们即将踏入2019年的大门时,举目回望,看到的是十年间,我国医疗卫生行业发生的天翻地覆的变化:「以药养医」、滥用抗生素、重物轻人的医疗服务体系、药价虚高……这些「疑难杂症」正被一一破解,逐渐为过去式。

「新医改」在医药、医保、医院三方面颇多成效,但正如习近平总书记在全国卫生与健康大会上所提到的,医药卫生体制改革已进入深水区,到了啃硬骨头的攻坚期。那么,这十年,人们关切的「看病难」、「看病贵」等问题解决几何?

医疗改革:把健康送到家里

12月12日清晨,天蒙蒙亮,陕西省安康市白河县第一人民医院的何燕刚下夜班,就快步走往医院停车场,时间紧迫,她连衣服都没顾上换。

一个半小时候后,穿着白大褂、围着围巾、右手提着蓝色环保袋的何燕出现在冷水镇兴隆村的乡间小路上。这里刚下了场小雪,和城里不同,山区气温骤然降至零下三度,何燕向手心哈了口气,继续向前走。

  ▲ 乡村医生在去往农民家里的路上。|受访者供图

这条弯弯曲曲的小路,何燕走了两年,见过这里的春暖花开,也看过这里的千里冰封,一草一木皆熟悉,同样,乡亲们也熟悉了这群把健康带到家门口的「家庭医生」。

2016年,卫计委印发《卫生计生委关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》要求加快推进家庭医生签约服务,意在引导患者在社区就医,逐步形成分级诊疗的医疗格局。何燕作为县级医院的一名药剂师,和她的同事们加入了「家庭医生」队伍。

每次下乡,何燕和同事会为乡亲们测血压、血糖,做一些基础的体检,整理健康档案,并对一些病人提出治疗建议。

「老李,你这个血压又升高了,即使血压稳定,降压药也不能停。不然平时在地里干活,突然升高血压,摔倒了很危险。」

用苦口婆心来形容她们的工作再适合不过,很多基础健康常识,她们需要三番五次反复向乡亲科普。「我们发现很多群众缺乏健康意识,比如,大家干活总是忘记吃饭,导致很多人患有胃病,吃盐又太重,容易出现高血压,还有一些卫生习惯不好,造成一些常见病。」。

过去十年,经济发展迅速,但食品安全、空气质量、生活习惯等问题,都成为威胁人们健康的「杀手」。据原国家卫计委数据显示,我国慢性病患者超过2.6亿人,由慢性病导致的疾病负担占到总疾病负担的近70%, 35岁至65岁的人群逐步加入慢病队伍。

  ▲ 慢性病年轻化。|图:《中国家庭健康大数据报告(2017)》

藉由类似家庭医生的制度,帮助人们完成从治疗疾病到预防疾病的思想转变,也是国家医改重点的转变。2018年,卫计委变身卫健委,医疗卫生领域的关键词发生变化,健康这一核心目标被重点确立。

  ▲ 国家卫生健康委员会职责。|图:人民日报

现在,何燕们每一次下乡都会带去一些健康知识,根据村民的生活习惯,科普常见病预防方法。根据时令的不同,夏季讲解怎么预防传染病,冬天则教预防心脑血管疾病的方法。

「我现在知道怎么预防脑梗、怎么预防高血压等等。」正在测血压的老李说,十年前,从没想过,医生居然亲自来到身边就诊,还带来了疾病预防知识。

谈到医改十年,何燕告诉39深呼吸(ID:shenhuxi39):「这是世界难题,我这种小人物,唯一能做的就是做好一名家庭医生吧。」

「以医联体和家庭医生签约为抓手」的分级诊疗,是国家「十三五」医改规划的重中之重,规划当中提到,到2020年,力争将签约服务扩大到全人群,基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。

  ▲ 七部门联合制定《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。|图:新华社

法国作家、诺贝尔文学奖得主加缪曾写道:「一切伟大的行动,总有一个微不足道的开始。」

在实现家庭医生全覆盖的伟大目标中,何燕和她的同事是这个环节当中,一个微不足道的开始。

医药改革:有人笑,更有人哭

当我们把目光投向医药十年改革,仿佛可以开启十万字的长篇叙述,但剥茧抽丝后发现,十年医改,概括起来就是一场破除以药养医的艰难征程。

医改的目的和初衷就是使群众少花钱看好病。然而,药品流经厂家、代理商、业务员,再到药店或者医院,流通环节层层加价,药品价格虚高成为医改路上的最大绊脚石。

国家为降药价频出新政,2016年11月,《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步深化医药卫生体制改革经验的若干意见》公布,要求所有公立医院取消药品加成,采购实行「两票制」。

  ▲ 多票制与两票制流程对比。|图:虎嗅

两票制,即药品从生产企业到流通企业开一次发票,流通企业到医疗机构开一次发票。原国家卫计委体改司司长梁万年解释,两票制让整个流通环节透明化,药品从生产厂家到医院,医院进的是什么价,卖的是什么价,这个中间过程开两票,税务部门能看到每一票加了多少价,以便及时发现违法违规的开票。

老秦是宁夏一家二甲医院的药剂师,在这一行工作了三十年。对这个行业的种种「弊病」,老秦最希望药价虚高这个「病症」能尽快「根治」。

2017年起,中国所有公立医院取消了实行60多年的药品加成政策,「两票制」也已在全国推开。老秦乐了,「医院和药厂都挺冤,这个药贵呀,大部分是源于中间的流通环节。我们以前多羡慕医药代表,拿钱多,我一度还想辞职去当个医药代表,现在总算回归正常了,药价虚高这个『顽疾』终于『有药』可治。」

患者也乐了,因为从医院买药价格便宜了,而且是购药金额越多省钱越多。虽然随着药价的降低,随之而来的还有北京市率先实行、未来很可能在全国的检查和挂号费用(医事服务费)调整,但对于有医保的患者来说,医事服务费的大头由医保承担,检查费则仅仅是在确诊疾病时才会出现的单次费用,而购药特别是慢性病的长期购药,整体治疗总费用确实是降低了。

给患者带来喜悦的还不仅仅限于取消药品加成带来的减负效果,12月7日,国家组织「4+7」城市药品集中采购试点拟中选结果公布,与试点城市去年同种药品最低采购价相比,药价平均降幅52%,最高降幅达到96%。药价大幅下降挤掉的主要是销售费用等水分,未来大多数患者用药总费用稳步下降已成必然。

医药代表愁了。梁乾是广东一家医药公司多年的销售明星,但从2016年开始,他逐渐感觉到「天要变了」,随着「两票制」在多省的推进,他开始不断遭遇开票难,积累了多月的费用无法开到票,即便他所在的公司愿意承担高开票后的所有税费。

随着国家《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》在今年3月20日正式下发,2018两票制必须全国落地终成定局!梁乾已经离开了他奋斗20多年的医药行业,去了一家医疗器械公司。

「新医改后,进医院的药品要求比以前更高,医院药剂科优先采购通过一致性评价的药品。医药代表运作空间变小, low药(仿药之中过不了一致性评价的药)几乎被淘汰。」作为CRA(临床监查员)的何祥说,医药改革,对于不少医药代表来说简直是致命打击,对于实力硬的代理商来说,却是福利。

部分药商公司愁了。两票制之前,卖药赚不赚钱不重要,「票」赚钱就行,即使再小的商业公司,也可以避免资金的烦恼。如今,有关部门的监管更加严格,很多中小型药商,面临巨大的资金压力。据赛柏蓝消息,全国1.19万家医药商业公司,仅仅2017年就消失了1050多家。2018年是两票制全面落地之年,有专家预测,在未来一段时间之内,还有50%甚至更多的医药商业公司将会消失。

  ▲ 安徽省食药监局公开数据显示,自2017年以来,安徽省主动申请歇业的药品经营企业已经高达57家。|图:赛柏蓝

医保改革:让生病者更敢看病

2009年的新医改,是在「政府投入严重不足」的舆论背景下启动的。新医改近十年以来,我国基本医疗保险参保人数超过13亿,参保覆盖率稳固在95%以上,大病医保覆盖人数10.1亿。

每一个数字背后,都是改革者的深沉考量,也关乎每一个社会个体的命运变迁。

来自云南哈尼族彝族自治州的刘建香是当地的致富榜样,早在2008年,她就盖起养猪场和酿酒厂,踏上小康路。

然而,生活的意外总是突如其来,今年三月,刘建香从4米高的石棉瓦房摔下,脊椎骨碎裂。在医院躺了一个多月,手术费加住院费六万多。「医保报了以后,我大概要付一万五千多,但我还买了一个意外险,又报销五千,所以最后结算时,只花了10546元」。

福无双至,祸不单行,刘建香的妈妈紧接着又被查出结肠癌,手术费一万五,医保和大病险报销了一万元,自己出了五千。爸爸很快又被心肌梗塞击倒,需要进行心脏搭桥手术,总共花费四万,自己出了两万。

2017年,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求,推进城镇居民医保和新农合制度整合,逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度。

  ▲ 我国在1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度。|图:quanjing.com

「病来的时候,根本不会跟你打招呼。如果没有这些医保政策,像我们这种农民,辛苦干一辈子都遭不住几次大病,一次生病,就可以让你一夜回到十年前。」刘建香说,220元的医保,换来一份安全感,真是特别值。

同一个年龄,同一种疾病,同一个村子,卢印丽就没有刘建香的爸爸幸运,只因她的心肌梗塞发生在十年前,那时候基本医保并没有全覆盖,更没有大病医保,卢印丽的家属面对的是二万多的手术费。

「十年前的二万多对于我们家来说,真是笔巨资,那时候信息也不发达,对心脏搭桥手术懂得不多,生怕做了手术也不起作用,就选择了保守治疗。结果,过几天就去世了,我就再也没有妈妈。」 卢印丽的女儿说,听到刘建香爸爸手术成功,不得不承认,有了医保做保障,人会更勇敢地尝试手术。

在医疗保险改革过程中,国家加大了医疗保障的投入,农民也享受到了更多的医疗看病保障,所以在医疗保险的缴费方面,也对应出现上涨。

作为村干部的刘建香也表示,「虽然医疗保险费用增加,村民都还是积极缴纳医保,这都来源于思想意识的转变和经济发展,要是换在十年前,我们还得去做思想工作呢。现在不用,部分村民还开始买意外险、重大疾病险等商业保险」。

机构改革:破局已成 曙光乍现

如果说医保的改革是让患者更敢看病、药价的降低是让患者看得起病,那么机构的改革就是为了保障「看得上病、看得起病」的医药格局能一直维持,并逐渐趋好。而这医疗改革中两大命门的相关机构,也正通过破除积弊、百川朝海的方式得以确立。

过去十年,在医保基金征收方式上,基本医疗保险费、生育保险费,由人社和卫计委部门分别征收。在药品管理体制方面,药品管理局负责药品的审批,发改委负责药价的管理,卫计委负责药品的采购,历史上的几十次药品降价,多管齐下,并没有能控制住药价虚高,主要原因是负责支付药品费用的医保部门没有权利参与这一流程。

2018年3月13日,国务院大部制改革方案出炉,组建国家医疗保障局。

新的医保局成立后,基本医疗保险费、生育保险费,改为税务部门统一征收,医保局可以腾出更多的时间聚焦政策制定和市场监管。它不仅对药品具有一定的定价权,同时具有药品和医用耗材招标采购权和议价能力,能为医保支付节约资金,提高医保资金的利用效率。

  ▲ 国家医疗保障局职责。|图:人民日报

「通过抓住医保这个『牛鼻子』,可以改变过去医改层面『九龙治水』的局面,提高管理效率。」北京中医药大学法律系副教授邓勇表示,国家医疗保障局将原发改委的药品定价职能、原人社部的城镇医保管理职能、原卫计委的新农合管理职能整合在一起,实行「三保合一」。此番调整后,医疗支付方将得到真正整合,此前因医保控费而「拒收患者」的问题,也有望得到解决。

在医保局被一片叫好之时,药监局却发生了一场空前的「地震」。

2015年,毕井泉空降CFDA担任局长后,开始大力推进药品一致性评价工作,仿制药一致性评价成为新医改的枢纽型政策,这一政策,后来帮助新成立的卫健委做出判断:什么才是真正的「好药」。

毕井泉的第二把火是设立了优先审评审批通道,一系列抗肿瘤药、儿童用药的有明显临床价值的原研药借助这一通道得以加快、优先批准上市,缩小患者急需用药需求与药品审评审批之间的鸿沟。

截至2017年底,已有25批423件注册申请受益于优先审评审批通道。三年间,CFDA解决了过去20年解决不了的审评积压问题。排队等待审评药品注册申请数量,由2015年积压最高峰时的22000件,到2017年底不到4000件,毕井泉一时间成为热点人物。

2018年3月13日,国务院大部制改革中,不再保留国家食品药品监督管理总局,单独组建国家药品监督管理局。毕井泉担任国家市场监督管理总局党组书记、副局长。

世事无常,7月24日,在长春长生问题疫苗案爆发后,作为监管部门的负责人,毕井泉引咎辞职,这一事件引起了医药界的舆论震动,很多业内人士流露出对医药创新政策前景的担忧。

  ▲ 吉林长春长生公司问题疫苗案件问责名单。|图:人民日报

原有的改革是否能继续推进,原有的产业政策是否能得到延续,中国近年来好不容易呈现出的医药创新生态系统会不会就此瓦解?

从现今的国家政策来看,这些担心成为多余。新药审批、药品政策并没有停下脚步。11月12日,国家药品监督管理局在官网发布《关于贯彻落实国务院「证照分离」改革要求做好药品监管相关审批工作的通知》,要求加快新药上市许可,进一步将新药上市许可的法定行政审批时限压缩三分之一。

鼓励药品创新,加快推进仿制药质量和疗效一致性评价工作,逐步提高已上市药品质量,这些政策依然在如火如荼地进行之中,毕井泉引咎辞职这场「地震」,并不会让医药审批和医药政策倒退回曾经。

十年医改,我国医疗卫生行业发生了天翻地覆的变化。在总结的同时,也要看到问题,正如老秦所言,「一刀切地降低『药占比』政策,让医生和医院进退两难,有些药应该开给患者,但药占比高,又会影响医生绩效,这就是不合理的地方」。

2018年10月13日,第二届「药品安全合作联席会议」在北京召开,国家医保局副处长段政明表示:药占比的下降并没有带来医疗费用的下降,这发出一个重要的信号,即药占比指标或将被取消。

老秦眼中的「弊病」又将被解决,这三十年间,他见证了医改破旧立新的艰难,行进过布满荆棘的医改之路,更希望,这条路能尽快变成坦途。

正如那句话所说,铁板已经凿开,还怕阳光照不进来?

(应受访者要求,本文除专家姓名外均为化名)

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当互联网的大刀,砍向医疗这尊石佛,会发生什么?|39年鉴
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多年之后,无论从哪个角度回顾2018,人们都会觉得这是特殊的一年。「退潮」是最直接的观感,互联网尤甚。

在遥远的上个世纪,当人们还把上网称作「冲浪」的年代,没有人会想到,自己生活的方方面面会被互联网全面改变;而就在一年前,也不会有多少人能预料到,互联网的潮水,会撤退地如此之快,就像没有人能预料到,一年前还姹紫嫣红的共享单车,会在一年后变成一个又一个都市「钢铁坟场」。

与其他或被互联网改变并带来漫天红利,或被裹挟而今一地鸡毛的产业不同,当无往不利的互联网大刀遇到医疗这尊石佛,是石崩地裂,还是应声卷刃?2018,其实已经给出了我们答案。

群雄逐鹿的互联网医疗平台

10年前,我们谁也不相信互联网能够带来电商领域的空前繁荣,谁也不曾料到自媒体的兴起会撕破传统媒体骄傲的皇帝新衣,更不会有多少人能想到,移动视频网站会彻底霸占人们的手机。

于是,无数的投资人和创业者们带着「互联网」杀向了每一个领域,「互联网」就是那个最神奇的魔法师,呵气成云,点石成金,来吧,接受互联网的拥抱吧,不要怀疑,I am the future。

官方出台的《「健康中国2030」规划纲要》中提到,预计到2020年,中国的医疗健康产业规模将达到8万亿,接近届时中国GDP的10%,将成为当之无愧的国民经济支柱。

  ▲ 「健康中国2030」规划纲要。|图:中国政府网

国家的强力政策背书进一步推动了「互联网」进军医疗的决心。

蛋糕足够大,未来足够美好,医疗机构足够陈旧。

热钱蠢蠢欲动,准备大干一场,誓要把「八万亿」搂在怀中。

有数据,从2009年-2017年,互联网医疗市场规模从2亿元激增至325亿元,复合增速高达89%,2016年我国互联网医院的建设数量为36家,而到了2017年这一数字为87家,「互联网+医疗」相关企业达到1134个,划出一条炫目的曲线。

  ▲ 2011-2020年我国互联网医疗市场规模及预测(单位:亿元,%)|图:前瞻产业研究院

2014年,马云在互联网大会上放出豪言:未来医院颠覆传统就诊模式,未来三十年,医生将找不到工作,医院、药厂越来越少,更是让国人对互联网医疗解决传统医疗「看病难、看病贵」抱有了同样高的期许。

可4年时间过去,当初满怀理想主义的创业者们如今除了到处陈说医疗痛点之外,对医疗产业的核心几无撼动,清晰的商业模式仍不清楚,中国医改已进入深水区,在众多领域无往而不利的「互联网+」能否利用模式创新,颠覆医疗?目前看来已成一句笑话。

每个人都已经看到,2018年底,曾经为无数投资人带来美好梦想的「互联网+医疗」,在经济大环境持续走低的时候,露出了五彩斑斓的底裤。

互联网医疗,撇清泡沫后如何洗牌

互联网+医疗,或者称作互联网医疗、移动医疗,都是指通过移动互联的方式,去改变就医形式、就医流程的一种颠覆式创新的医疗模式。

想要知道互联网+医疗能否颠覆传统医疗,现有的互联网+医疗模式就不得不提。39深呼吸(ID:shenhuxi39)分析认为,从2014年起,互联网+医疗领域服务模式主要分为五种:

第一类是健康监测和指导类,这一类基本上都有一个智能硬核,通过数据收集、分析、诊断一些优德娱乐场信息,可以对个人进行健康管理也可帮助医生进行疾病诊断,最突出的就是AI医疗。

第二类则是医疗资源电商化,通过医疗资源电商化为服务,向产业的上下游拓展业务,比如春雨医生、好大夫等。

第三类则是非互动性的医疗保健信息服务,与第二种相反,患者和机器、大数据进行互动,获得相关医疗资讯,比如:就医助手,为患者提供就诊信息。

第四类是医药电商市场,比如天猫医药馆等。

第五类则是互联网医院,如阿里的未来医院计划等,强调的是对医疗服务的流程优化为主。

  ▲ 「未来医院」就诊流程。|资料图

2014年被称为「移动医疗创业元年」,为了撬动这块将近「8万亿」的蛋糕,在医疗市场分一杯羹,借助互联网被投资者认为是最有利的「武器」。一时间,互联网医疗公司数量扩张到5000家,融资总额接近2000亿。

可仅两年过去,互联网就遭遇了资本寒冬,仍在烧钱且尚未有造血功能的互联网医疗公司迎来死亡潮,据,2017年互联网医疗领域就有超过1000家公司被注销,即使活下来的,也极为艰难,健康160、春雨医生、好大夫在线、丁香园等互联网医疗的一线企业中,都曾私下有 「裁员」、「倒闭」传闻出现,业内人士人心惶惶。

缺乏清晰的商业模式是引发资本寒冬的「导火线」,从做付费问诊被证伪,再到推行线下诊所失败,之后又重新聚焦问诊的「春雨医生」就是最好的例子。

成立于2011年的春雨医生,在热钱涌入的2014年,融资金额高达7亿美元,通过「在线问诊」模式累计激活用户2700万,日活跃用户85万,注册医生3万人,日均问题量3.9万。一年后,站在传统医疗方的北京大学人民医院院长王杉却对该模式进行了严厉的抨击,「据中国现行的医政管理办法,所有的医务人员必须在医疗机构执业。中医看病要望、闻、问、切,西医则望、触、扣、听,不直接接触病人就开药会出事的。」

除了受到传统医疗方的抵制外,即便是同行也并不太看好这类「轻问诊」类互联网医疗商业模式。丁香园创始人李天天表示,医生看病的过程可以说是一个医生收集患者信息、处理信息并且给予治疗意见的过程,收集信息可以通过视频、音频取代,但是体格检查、仪器检查如何解决呢?患者还是得去医院现场,反而增加了医疗成本。

但当年的春雨医生依然坚定地认为互联网医疗就是以用户为中心,庞大的用户流量更是让他们充满信心可以用付费问诊的模式带来巨大的商业盈利。2016年元旦,春雨医生开始收取会员费,一个月后,平台上问题量从3万降到3千,让他们傻眼,事实证明,这类低频、浅层次的问诊需求,根本不能支撑起用户的付费意愿。

深陷盈利模式困局的还不仅仅只是春雨医生,好大夫在线创始人王航表示,「好大夫这个平台上活跃的差不多90%以上都是三甲医院的医生,我们之前认为医生利用碎片化的时间可以和患者互动,但后来我们发现医生真正的碎片化时间都贡献在微信,他们在碎片时间还是更愿意娱乐一下,碎片化时间解决不了问题。」

通过导诊、挂号、健康咨询等互联网线上服务模式「变现」不足后,互联网医疗转变方向开始向线下布局,丁香园、春雨医生纷纷开始建立线下诊所,形成线上导诊、线下看病,再到网上卖药服务闭环,对此,北京大学人民医院院长王杉依然对此不抱希望,「医生多点执业政策依然不明,优质医生资源从何而来?单就诊所的质量、口碑、和性价比来看能否和扎根多年的民营公立医院去拼就得打问号。」

  ▲ 2015-2017我国互联网医疗用户规模增长情况(单位:亿人,%)|图:前瞻产业研究院

除了不清晰的商业模式局限互联网医疗的发展外,争抢号源、导医、预诊、健康咨询为主的一类业务,只是有助于医院更好的管理流程,但这种变革只是在技术手段上的流程创新,还没有触及到医疗的核心:医疗资源的分流,在本着「颠覆」传统医疗的目的下,犹如隔靴搔痒。

商业和医疗公益性矛盾如何调解

互联网医疗触及医疗核心的项目并非没有,互联网巨头阿里初次布局互联网+医疗时,推出的「滴滴医生」和「天猫医药馆」曾被认为是极有可能「盘活现有医疗资源」的新诊疗模式。

住在北京朝阳区的70岁陈女士,有高血压多年,最近发生了骨折,卧病在床,本该定期去医院复诊的她出门极为不便,于是打开滴滴出行APP后预约一键「叫医生」,医生带着简单的装备搭乘专车上门服务,给出建议用药后完成服务。

陈女士表示,这种看病新模式对于她这样行动不便,又要去医院就诊的老年人来说非常适合。看病难、看病时间短一直是不少患者就医过程中的心头痛,用手机「滴个医生」上门服务,意味着患者不再需要挤去大医院排队,医生上门后,问诊服务时长得到保证,患者和医生还可像「滴滴出行」样互相给予好坏评价,如此一来,医生「服务差」恐怕影响生意,患者「无理取闹」恐怕进入黑名单,以后再也呼不来医生。

如果「滴滴医生」全国范围内遍地开花,大量优质的医疗资源进入,解决看病难不成问题,可这项看似触动「医疗核心」的互联网医疗项目,在2015年10月18「试水」两天后再无声响。

  ▲ 为期两天活动时间中,滴滴医生共收到来自北京、上海、杭州以及南京的超过2000人次医生上门预约订单。|资料图

业内人士表示,「滴滴医生」模式看似很好,但在国内根本行不通,第一,国家卫计委在《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》中的规定,职业医生只能在医疗机构做诊断、开处方,这条红线谁都不能碰,也就是说,上门问诊的医生只能提供健康咨询,却无法帮你治疗疾病。

其次,「滴滴医生」在商业模式上就很难走通,一个医生在医院看病,一个早上能服务50个病人左右,若跟随滴滴专车上门服务,一天也看不了几个病人,本来大医院医生就稀缺,会造成资源的浪费,此外,收费标准又该如何定价才能体现医生的价值?价钱太贵,普通老百姓能否买单?

最后,消费者最担心的,就像滴滴打车中前遭遇私家车接入、乘客遇车祸索赔难一样,滴滴医生未来的医患纠纷也会十分棘手。

中国的「滴滴医生」触礁搁浅,而几乎同一时间开展的美国「滴滴就医」则走上了正规,在业界人士看来,这是中国所不具备的医疗环境所导致,据了解美国「滴滴就医」是一家MedStar商业医疗保险机构与优步(Uber)「互联网+」概念的出租车服务平台跨界合作的成果。

MedStar商业医疗保险机构为投保人提供必需和及时的医疗服务,此外根据预约,支付投保人去医院看病的费用,由于属于预约制度,若投保人无故爽约,医院依然有权利向该保险公司收取全额的医疗费用, 导致保险公司每年仅因投保人爽约就得支付高达1500亿美元。为何爽约?大部分投保人表示因为交通不便!

最后,MedStar与优步医疗服务车队达成协议合作,优步一方保障投保人及时到达诊所或医院就诊,而保险机构则以低于市面出租车的价格支付每位投保人的行车费用,达到双赢局面。

智能药监,撬动「看病贵」医疗市场难题

阿里在互联网+医疗的野心上比谁都重,一开始就抱着颠覆传统医疗体系的重要环节医药营商而去,阿里健康意图很明显,希望能够通过「天猫医药馆」或者各种网上药店购买比医院里便宜很多的处方药,实现多年的医药分离。

一旦彻底解决,看病贵这一传统医疗痛点,将迎刃而解。

2014年河北省政府与阿里巴巴集团签署战略合作框架,双方在医疗、电子商务、云计算等等领域开展合作,其中马云特别强调:「智能药监」是合作的侧重点,内容包括:与河北合作建设涵盖药品、化妆品、保健食品和医疗器械安全监管综合业务平台;基于云计算的药监大数据应用示范,以药品电子监管为抓手,将中国药品电子监管网、医疗机构药品(疫苗)电子监管网和石家庄医保药品监控和处方电子化上云试点经验逐步到全省。

其中「处方电子化」是「智能药监」最为重要的一环,也是解决「看病贵」难题的一项惠民措施。

有数据显示,在我国万亿规模的药品市场中,处方药占到了八成,药店零售渠道只占到两成,在药品分类管理要求中,要求凭处方购买处方药的政策下,传统医院对处方严防死守,药品价格的核定医院占有绝对的主导作用。

  ▲ 处方药营收占比不断攀升。|图:《2017-2022年中国处方药市场分析预测及未来发展趋势报告》

理论上,说有省级政府的支持,有药店零售商的配合,有淘宝优质运营平台,医药运营应「一马平川」,而实际上,在几次调试后,阿里河北试点最终宣告失败。

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏研究员事后总结道,很多人怪在医保支付上,其实最根本原因在于处方药网售一直处于未放开状态,即使是新近颁布的「互联网+医疗健康」政策在监管上开了口子,但仍然没有放开监管的红线,所鼓励的还是有线下基础、能够和医院形成良好连接的模式。

「互联网医疗」后路在何方?

对于诸多热血澎湃的「互联网+医疗」行业从业者而言,失败已成必然,只是他们想不通,横扫媒体,横扫零售,横扫文娱行业的「互联网+」武器,为什么到了医疗行业,就要碰得满头包?

事实上,对于市场上涌动的「互联网+」热潮,有一个群体一直非常淡定——医生。

作为当前健康管理依然停留在疾病诊疗阶段的核心人物,医生是一切诊疗及健康管理行为的核心,医疗机构则是一切诊疗行为的法定发生场所,脱离了医生与医疗机构,一切诊疗行为都将不复存在,无论是美好的「滴滴医生」,还是「处方外流」,只要不以医生为核心,一切都只是创业者们的一厢情愿。

互联网的本质是连接,用互联网连接一切,连接医生与患者,连接偏远地区与发达地区,连接智能硬件与医生,消除信息与资源流动的阻碍,让信息在医生、患者、医院、硬件之间自由流动,让医疗资源「云化」,更多人可以享受到高质量的医疗服务。然而,没有医生,没有医疗机构,没有诊疗能力,作为一个单纯的效率提升工具,「互联网+医疗」可以「优化」很多,但拿什么「颠覆」?

丁香园创始人李天天公开表示;「你必须得承认医疗有时移不动。」

春雨医生也在张锐离世后,改变定位称自己为「线上+线下融合的医疗健康服务商。」为医院「赋能」,空留下「颠覆医疗」的宏愿。

当然,我们不能否认,在经过数年的发展,大浪淘沙后,存活下来以及确实做出一定成绩和结果的机构,它们利用「互联网+」的的确确给医疗行业带来了一些改变,也给未来互联网+医疗指明了方向:

导诊、分诊、线上健康咨询、远程医疗等市场已饱和后,互联网保险成为了2018年互联网企业和保险企业在医疗健康领域迈开了第一步;互联网医疗公司发力在慢病管理上,利用家用化传感器,对患者各项数据进行监控,然后在复诊时形成对医生的有用大数据。

值得注意的是,2017年沉寂了的「互联网医院」迎来利好,2018年,国务院办公厅发布了《关于促进「互联网+医疗健康」发展的意见》,允许依托医疗机构发展互联网医院。在实体医院基础上,运用互联网技术提供安全、合适的医疗服务,允许在线开展部分常见病、慢性病复诊。医师在掌握患者病历资料后,允许在线开具部分常见病、慢性病处方。互联网医疗机构可以将在线处方转到合作的第三方,进行药品配送。

2018更为火爆的是互联网医疗科技公司看到了人工智能在未来医疗方面起到的作用,以医学影像快速比对、辅助诊疗建议和疾病预测为主的医疗人工智能产品大量涌现,为医护人员,特别是技术能力相对薄弱的基层医护群体提供便利。

  ▲ 医疗人工智能生态体系逐步形成。|图:《专业化医疗人工智能平台驱动医疗AI从实验到实践》白皮书

一时间,AI领域遍地开花,被行业普遍誉为下一个风口,但现有相对成熟的技术依然局限于利用大数据进行比对,算法成熟遥遥无期。

无论是从官方措辞还是实际状况,我们都不得不承认,互联网在试图颠覆失败后,已经找准了自己的位置:做医疗赛场上的助攻者,而真正的临门一脚,还是得交给医疗自己。

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当「指尖公益」遭遇民意口水:缺乏制度建设的大病众筹能走多久?|39年鉴
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王凤雅,生于2015年5月27日,卒于2018年5月4日。

她的离世曾引发全民讨论,也让她的家人陷入舆论漩涡。

小凤雅2017年9月被确诊患有视网膜母细胞瘤,因其家庭无法承担巨额治疗费用,母亲杨美芹先后两次使用网络募捐平台为女儿筹款,并得到网友相助。今年3月份开始,介入其中的志愿者、微博大V开始质疑善款未用于小凤雅的治疗中,事件扩散。在王凤雅去世20天后,一篇《王凤雅小朋友之死》将事件热度推向顶点,引发大量网友对其家属的批判。

「骗钱」、「重男轻女」、「恶魔般的父母」,一个个刺激眼球的标签,被无情地贴在那个众人口中智力有所欠缺的27岁父亲、走钢丝的母亲和乡村教师爷爷身上。后来的自澄、官方的调查、筹款平台的声明又将这些标签一个一个剥离。

  ▲ 王凤雅之死剧情反转。|网络截图

王凤雅离开后的238天里,这家人已渐渐远离大众视线,回归生活。但这起被记入大病众筹历史的公共事件所引发的讨论尚未平息,或者说,在分享经济背景下诞生的这种「亲民」的社会互助新模式,已然是话题缠身。

以王凤雅使用的筹款平台「水滴筹」为例,该公司在「王凤雅事件」中的声明中提到,2016年6月以来,免费大病筹款工具「水滴筹」帮助分布全国各地的困难对象发布了55万余起个人求助信息;而另一个活跃的平台「轻松筹」则宣称,2014年9月成立至今,已拥有5.5亿用户,救助了235万大病家庭,共筹集255亿元善款。

硬币的另一面是,平台上随之出现了越来越多令人质疑的求助。一个名为「苏州小伙」的网友谎报母亲病情进行筹款,被治疗医生怒斥与事实不符;

一位在德国留学的白血病患者发起500万的筹款目标后又改为50万,公众质疑其本可享受德国医保,却在筹款平台随意填写和修改资金数;

湖北一位37岁的父亲患有胃癌,10多天筹款30余万元,随后事态反转——网上有人透露其名下有公司。

一面是求助者人数不断攀升,一面是「骗捐」、质疑和爆料。互联网大病众筹诞生的4年里,善心与疑心在这里错综交织,制度建设与未来发展在这里激烈碰撞。

捐款人:从善良无处安放,到无感与麻木交织

邹远第一次接触互联网大病众筹正是其发展元年,2014年,彼时,首创「大病众筹」模式的众筹平台「轻松筹」成立。

「我是想每年捐一些钱的人,之前不知道捐给哪里,又不信任红会,这种筹款平台出现后,确实给了我献爱心的机会。」每当邹远在朋友圈和微信群刷到此类求助链接时,基本都会点进去认真了解其病情,然后捐款、转发。

渐渐地,邹远发现,这类筹款链接越来越多地出现在朋友圈,求助者也不再局限于相熟的朋友或者同事,与邹远毫不相关的朋友的朋友、保险销售、房屋中介......「感觉方方面面的人都在使用,有点『全世界都在生病』的感觉。」他笑称。

尤其是,一个上市教育机构的老板为其妹妹发起筹款,彻底触动了他。「我知道他挺有钱的,比我有钱多了。」这种行为与身份的巨大反差让邹远有一种割裂感。

  ▲ 人民日报在官微中曝光筹款治病的骗局。|图:@人民日报

这种割裂感不断延续,邹远不再点开每一条链接,而更倾向于直接捐款给求助者本人或者那些定点求助于他的朋友和亲人。但求助信息刷屏的密集程度,时而让他有种错乱感。

就在接受39深呼吸(ID:shenhuxi39)采访之前,邹远刚刚闹了一个捐款乌龙:一周前,相熟的邻居和朋友、广东河源人李先生在小区群转发了一条帮助患病堂妹筹款的链接,邹远看到得比较晚,但一看群里满屏都是李先生向其他邻居答谢的消息,他确定是朋友在求助。没有多想,邹远熟练地向上滑过几十条信息,找到筹款链接点进去,点击「我要帮助」、输入捐款数额、提交。

一周后,再次见到李先生时,他随口提了句:「你一个广东人,生病的堂妹怎么是河南的?」「是河源的。我发完之后有个人也发了一条,是河南的。」李先生回答。

邹远觉得第二个人是趁机「蹭热点」,他只得重新找到第一条链接,捐了100元。

比起捐款心理的变化,邹远最为关心的内容一直没变:他捐款的去向、用途、使用步骤,以及患者后来的康复情况。

「希望平台能告诉每一个捐助者,我捐助的那些患者后来怎么样了,是死是活,是康复了还是继续病着?而不是捐了之后,这个人的所有信息、状况就消失在互联网的茫茫大海里了。是否可以在微信上有个消息提醒,比如你捐助的第N位病人某某某已经康复出院了之类。至少让人们的爱心有处安放。」

对于这一点,大病众筹自诞生之际,质疑声就不断。「轻松筹」联合创始人于亮曾在接受《南方周末》采访时提到,该平台2015年期间的医疗救助项目遭到用户举报1150起左右,相当于每天有3起用户举报。

不可否认的是,大病众筹阻止了很多家庭「因病返贫」,也给患病家庭带来了重获新生的希望。它甚至激发了一种新的公益形式的诞生——「指尖公益」,即只要动动手指就能创造出温暖的价值。

《慈善蓝皮书:中国慈善发展报告(2016)》认为,「指尖公益」一跃成为网络捐赠的主要形式。2015年腾讯公益平台的数据显示,超过95.32%的捐赠额是在移动端完成的,仅有4.68%的捐赠额来自PC端。

求助链接一头连着捐款人,一头连着求助者。对双方而言,前者是可捐可不捐的「指尖公益」,后者却是走投无路的救命稻草。

需要警惕和思考的是,这些大病众筹平台在项目审核、流程监管和善款使用方面缺少清晰的行为和法律边界,极易引发类似「王凤雅事件」以及「诈捐」事件,它们持续不断地出现在新闻里,每一个个案都像一根针,扎在捐款人的心里,扎在慈善公信力这面大旗上。

求助者:无法报销的药和走投无路的自己

「经历大风大浪的父亲啊!一定要战胜病魔。」

今年3月,在家人轮番劝慰父亲后,来自广东省河源市紫金县的郑元在「轻松筹」众筹平台写下这句话,并详细记述了父亲的病情、所需医疗费和家庭经济状况等信息,希望以此方式募集治病善款。

「不到最后,万不得已,我们也不希望这样做。」郑元的妹妹郑友惠告诉39深呼吸(ID:shenhuxi39),「我爸宁愿不治了,也不想这样,但没办法。」

郑元的父亲在广州一家三甲医院被确诊患有「系统性轻链型淀粉样变」,这是一种少见的恶性血液病。

「你们有没有钱化疗?没有钱的话就回去吧。」医生确诊后对郑元说。原来这种病需接受8个疗程的化疗,每个疗程约4万,不能间断。而化疗主要使用的进口药「万珂」,不在其父亲购买的「新农合」报销范围内,需要自费。

半个月的时间,「已筹金额」停留在80936这个数字上,看到数字几乎没有增加的迹象后,加上急着用钱,郑元暂停了筹款。扣了几十块手续费后,善款很快被提取到账户,用于郑父接下来的化疗中。「其实也不够,只缓冲了两个疗程,但真的很感谢。」郑友惠说。

「轻松筹」是郑元一家最后的选择。筹款之前,除了倾尽自家积蓄,郑元还跑到当地社保部门,询问父亲在享有「新农合」报销外,还可以得到哪些救助。社保部门告知其可以去民政局试着申请「大病救助」,但民政局表示郑父不在救助对象范围内。

「大病救助」指的是「大病医疗救助」,是一种对贫困群众实行救助的医疗活动,目的是帮助看不起病的群众。

2015年4月30日,民政部等五部门联合发文《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》,规定医疗救助的重点救助对象是最低生活保障家庭成员和特困供养人员。同时要逐步将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众,以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员纳入救助范围。

  ▲ 图解大病医疗救助机制。|图:新华社发 大巢制图

而通过「新农合」报销的部分费用,对于郑父所需的总医疗费而言可谓杯水车薪。广州市实行一体化扣费,治疗费用扣除40%的「新农合」报销后结算。郑家人至今没有计算报销的金额总数,「报销比例比较低,化疗用的进口药又是花费的大头,不在报销范围内。」

郑友惠告诉39深呼吸(ID:shenhuxi39),父亲生病住院以来医疗费总共花了27.5万元左右,其中7次的化疗费用约23.2万元,而化疗使用的进口药「万珂」就占了14.8万左右。「十几万的进口药都是我们自己去外面的药店买的。」

除了这笔自费药,郑父看病过程中的很多检查费用也不在医保范围内,甚至大几千的检查都是在外面的第三方检查机构进行的。「减去药费,再去点检查费,最后能报销的费用真的很少。」

有人提醒郑元,国家还出台过一种针对城镇居民医保、新农合参保人的保险——城乡居民大病保险,或许可以试试。了解过这种保险的报销要求后,郑家人很清楚自己没法使用。「虽然花了二十几万,但一大半都出去买药和做检查了,真正花的钱够不着那个报销标准。」

39深呼吸(ID:shenhuxi39)联系上河源市社保部门,得知该市大病保险的报销标准是总医疗费用扣除医保报销费用和自费费用(包括无法纳入报销的药费、器材费等)后,超过12000元的部分才可按照标准进行分段报销。郑元父亲不符合报销标准。

  ▲ 2015年,国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。|图:中国政府网

看病以来,郑家人花光了自家积蓄,能借的钱都借了,医保报销也使用了,先前考虑购买的商业保险早已因年龄和身体状况被拒之门外。「轻松筹」出现以前,或许变卖家产、砸锅卖铁会是他们的最终选择,但幸好,1406次的「指尖公益」给了这家人与病魔抗争下去的勇气。

大病众筹背后:条条大路已踏遍

郑父购买的「新农合」,即「新型农村合作医疗」,是为我国广大农民提供的以大病统筹为主的医疗互助共济制度,也是国家布局「全民医保」的一项重大举措。2003年起,「新农合」在全国部分县(市)试点,到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。

将「全民医保」推向现实的还有最初针对城镇职工的城镇职工基本医疗保险(下称「城职医保」)和保障城市里非从业居民的城镇居民基本医疗保险(下称「城居医保」)。

2018年2月份,原国家卫计委副主任、国务院医改办主任王贺胜在国新办专场发布会上介绍,我国基本医保参保人数超过13.5亿,参保率稳定在95%以上。

这个参保率的覆盖面有多广,问问你身边的人是不是几乎都已纳入了各类医保,或许可以一窥全豹。但覆盖面的广泛是不是代表了真正的「全民医保」?郑元父亲的例子,以及朋友圈里持续更新的求助链接可能会在你的心里画上一个大大的问号。

「全民医保」所包含的意义除了建立覆盖所有城乡居民的医保,更重要的是每个人都能平等地从这一制度中获益,这里的「平等」指的是所有人不分地位、身份、性别、地区和收入。

现实是,由于各地区经济发展不均衡、医疗消费水平不同,医保报销标准也不是全国统一的。「罗尔事件」中,捐款陷入争议后,深圳社保局发布了《关于罗某笑小朋友医保费用报销有关情况的说明》。该说明指出:罗某笑参加了深圳市的基本医疗保险、地方补充医疗保险和重特大疾病补充医疗保险。三次住院共产生医疗费用204244.31元,医保记账168050.98元,个人现金支付36193.33元。可以看出,其医保报销比例在八成以上。

  ▲ @深圳人力资源和社会保障局 通报。

可这样充足的保障对于很多人和很多地方而言,是遥不可及的。

于是,为了消除人们对「因病致贫」、「因病返贫」的恐惧,针对城乡居民的大病保险问世,这种保险无需个人缴费,而是政府从医保基金里划出一定比例或额度,向商业保险机构购买。

问题是,在全国各地的实践中,界定是否属于报销范围的「大病」一般有两种方法,一种是直接确定大病保险的起付标准,只要参保人的医疗费用超过该起付点即可认定他患有「大病」,并能按照规定进行报销。

另一种是直接指定若干类别的疾病为「大病」,若参保人患有这种「大病」且医疗费超出起付点,才可报销。对此,有人质疑:难道我得按照规定的病种来生病才能报销?

或许在面对疾病困境时,还有人会想到红十字基金会人道救助,但2011年的「郭美美事件」以及后来更多的慈善基金会「丑闻」,已将「红十字」等公益和慈善组织蒙上了厚厚的灰尘,其公信力大打折扣;再者,申请红十字基金会人道救助的方法和流程少有人知,且操作中需要多级审核,十分繁琐。

当所有路都走不通时,有一条叫做「众筹」的路摆在眼前,郑元们自然毫不犹豫踏上。

制度建设:「希望一辈子都用不到轻松筹」

诚然,这条「众筹」路已经成为广大患病家庭的重要甚至唯一选择,但作为一种新兴的网络募捐方式,其显现出的各种弊端,亟需平台方和监管方进行制度建设方面的完善。

同时,众筹平台作为商业机构,其逐利性亦不可忽视。于亮曾告诉《南方周末》,轻松筹2015年亏损的一千多万元中,医疗救助项目占了大头。「如果市场和用户还需要这个平台,我们会一直做下去。但是最好的出路是民政部门能『收编』轻松筹的医疗救助项目,个人求助领域涉及很多政府行政职能,这不是一个商业组织能长久承担的。做好事还一直被骂,我们都快崩溃了。」

  ▲ 公益型众筹项目2018上半年与去年同期对比,成功项目数和实际总融资额有所增长,而总参与人次同比下降44.34%。|图:《中国众筹行业发展报告2018(上)》

未来,当「轻松筹」无法继续承担此重任时,医保和官方主导下的医疗公益救助才是支持患病家庭的主力和补充力量。因此,两种制度的完善任重道远。

2016年1月12日,国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,要求整合「城居医保」和「新农合」,建立起统一的城乡居民医疗保险制度。这意味着,以后看病报销不再分「城里人」和「农村人」,农民将和城镇居民享有一样的医疗待遇。

在布局上述「两保合一」的基础上,讨论多年的「三保合一」也因国家医疗保障局的成立有了实质性进展,新一轮的机构改革将更好地整合医疗资源,为真正的全民医保体制埋下伏笔。

医疗公益救助组织则需要从自身建设出发,完善信息公开、增强公信力,让公众了解其申领路径;加强组织管理,提高运行效率,与各慈善力量形成有效的衔接,避免出现扎堆救助和无序救助的现象。

同时,政府相关部门应营造良好的外部环境,从立法、建制、培育、监管四个方面推动医疗救助事业的发展。

2018年父亲节,「轻松筹」出品了一条根据真实事件改编的短片《父与女》:单亲爸爸某天发现自己身处癌症晚期,同时又被老板辞退,没钱救命也没钱养女儿时,无奈忍痛将女儿送去愿意收养她的人家。小女孩在养父母家牵挂爸爸,哭泣不已。了解情况后,养父母借助轻松筹,帮助癌症父亲渡过了难关。

短片最后的一句话是:我希望你一辈子都用不到轻松筹。

但世界上只要有人存活就有会发生疾病,有疾病就有救助。或许,人们想要的,不是天下无「筹」,人们希望的,只是自己用鲜花铺就的善意,不要变成通往地狱的道路。

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请回答2018:中国式医患,为何仍流血不断?|39年鉴
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每逢中秋节以及王浩的农历忌日、公历忌日和生日前后,王浩的父亲都会发微博。

2018年农历三月初一,王浩农历6周年忌日前一天,他写道:「既然有人忘了这个悲惨的事件,就不要在微博上解释了,很正常,很理解。」

这个「悲惨的事件」是 2012年3月23日的「哈医大伤人事件」,一名患者闯入哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科医生办公室,用水果刀刺向医生,导致一死三伤,死的那个是28岁的内蒙古小伙王浩。

  ▲ 王浩父亲微博。

鲁迅先生《记念刘和珍君》一文说:「以时间的流驶,来洗涤旧迹,仅使留下淡红的血色和微漠的悲哀。」医生办公室的鲜血早已被擦干净,而类似的事情并未停止。

即将过去的2018年,9月北京大学第一医院赫英东等三名妇产科医生,被患者殴打事件还没远去,12月武汉大学中南医院门诊部又发生一起恶意伤医事件,该医生头颈胸部严重损伤、肠道破裂、腹部大血管断裂。而同一天,一名65岁的中国女性患者在日本也拿刀刺向医生!

更令人悲哀的是,如今的暴力伤医事件,舆论稍稍有了热度,也常常迅速沉寂。这,不正常!这样的中国式医患关系,也不正常!

一名医学生的医患关系记忆

伤医、杀医、医闹等事件自古存在,扁鹊见蔡桓公、华佗医曹操都曾为自己招来祸端。改革开放40年,我国医疗卫生事业在得到整体提升的同时,医患冲突事件也时而发生。

李敏在2009年考入北京某医学院,她告诉39深呼吸(ID:shenhuxi39):「本科期间没觉得,2013年读研后,好像报道的冲突事件就特别多。」

距离「哈医大伤医事件」一年半,2013年10月25日浙江温岭又再次发生袭医事件,一死两伤。当时,国务院总理李克强对此事也作出批示,要求有关部门高度重视因医患矛盾引发的暴力事件,采取切实有效的措施维护医疗秩序。

李敏对这起事件的印象也特别深,她回忆,特别「气愤、心疼、无奈,世界上坏人怎么那么多?」从那以后,他们同学之间聊天也会开始说:「医生简直成了高危职业,是不是要考虑转行。」

2017年夏天李敏毕业后,没有当医生,做这个选择的原因很复杂,紧张的医患关系是其中一个小因素。

2014年中国医院协会发布的《医院场所暴力伤医情况调研报告》显示,暴力伤医事件的发生医院从2008年的47.7%上升到2012年的63.7%,住院区、就诊区、办公区成为医院场所发生暴力伤医事件的高发区。

  ▲ 《报告》显示,98.7%的医务人员表示暴力伤医事件对自己有影响,且高达87.2%的医务人员表示影响程度大。|图:quanjing.com

李敏对糟糕医患关系的感知从2013年开始并非错觉。

那一年,微信公众号、朋友圈等传播方式逐渐兴起,医患冲突事件相比过去更容易进入人们的视野,其中的恶性事件更是借着传播掀起了全民讨论的热潮。媒体数据显示,2013年全国影响较大的伤医暴力案件就有16起。

也就是从那几年开始,卫生监管部门开始重点通报医疗纠纷数据,如2014年,全国医疗卫生机构总诊疗量达78亿人次,比2013年增加5亿人次,同年,全国发生医疗纠纷11.5万起,较2013年下降8.7%,医疗服务量在增长,而医疗纠纷在下降。

从数据上来看,我国医患关系的总体形势是好的,但王浩那样的个案依然时有发生。

2016年典型暴力伤医案42起,致60余医务人员伤亡;2017年前一个半月,全国就已经发生18起医闹事件;据39深呼吸(ID:shenhuxi39)不完全,截止到2018年12月中旬,共发生大小伤医事件21例!

  ▲ 今年发生的伤医事件。|图:39深呼吸根据网络公开报道整理

谁该为紧张的医患关系负责?

医患双方有天然的矛盾

医生觉得自己辛辛苦苦,还有被打甚至被杀的风险,天理何在?

患者觉得自己排队一小时,看病两分钟,医生还板着脸,我倒是招谁惹谁了?

医患双方都有满肚子委屈,无法发泄,问题到底出在哪里?

曾经有记者在哈医大伤医事件的采访笔记写道:每一件具体的事都需要细究它独有的事实和因果,解决之道只能蕴涵其中。

是的,每次医患冲突都有自身的特殊性,涉及伤人或杀人,是赤裸裸的犯罪,没有任何理由可以辩驳,必须按照相关法律法规处理,让实施损害者得到惩罚,让被损害者得到慰藉。

但,一系列矛盾背后更深层的原因同样值得我们探查。

李敏虽然没做正式的医生,但在读研期间却也完整地在内外妇儿轮转了一圈。她跟39深呼吸(ID:shenhuxi39)分享了这样一件事:有次一个患者因为身体不舒服来医院做检查,最终的检查结果显示正常,没什么问题。

这种事情并不稀奇,但有意思的是医患双方对此事完全不同的反应。拿到结果,患者很不高兴,说折腾了那么久,还没查出问题!医生觉得,没查出问题说明你很健康,非得查出毛病才高兴吗?

病魔是医生和患者共同的敌人,这话是没错,但作为战友,如果两个人看待问题的角度大相径庭呢?虽说中国人讲究「和而不同」「求同存异」,但现实中,「不同」往往催生不和谐。于是,医患双方就有了矛盾的大背景:

医生一上午为100多人看病,忙得连上厕所时间都没有,同样,解释也可能不会详细,但在患者这里,都是因为医生太不负责,看个病不到两分钟就把人打发了;

在患者和家属这里,哪怕是个普通感冒也很紧张,但医生这里每天同样的患者看上百个,严重的也很多,感冒不用大惊小怪;

医生知道医学有一定的局限性,不是万能的,但患者觉得我花了钱,你还没给我看好病,庸医一个没跑了;

患者以前通过网络查资料,医生觉得你是信不过我,而前不久湖南某县医院里,一名患者希望医生解释病情,医生却建议「回去百度一下就懂了」……

医患之间的这种鸿沟,可以理解为两个独立个体天然存在的不同,就好像你和身边的朋友对同一种食物的评价不尽相同,更源于医生和患者之间医疗健康知识不对称,医学教育的「唯技术论」也难辞其咎。

如果再深究,更深层的问题根源还是我们的医疗体制。

10年医改背后的医患关系

2003年,SARS疫情席卷我国。

疫情让人们反思我国疾控体系的漏洞,也提醒政府对医疗卫生投入的不足,也就是从那时候开始有学者提出,降低政府投入,以市场为导向进行医疗改革,把曾经依靠国家财政补助的公立医疗机构转变为企业一样的逐利者。

2009年,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的发布拉开了新医改的大幕。《意见》提出促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点等重点。2003年的学术界的想法开始在真实世界探索。

改革前,医院是治病救人的地方,医生是白衣天使,做这行代表着稳定,也意味着某种程度的荣耀。但改革开始后,医院也要为自己的饭碗考虑,药房托管、科室外包、市场化宣传以争取更多患者,治病救人的天使医生落入为柴米油盐操心的凡间俗人。

当第一个医生开始收红包或多开药、过度检查,无论下一个医生是不是这么做过,在很多患者那里,医生这个职业就已经落下了恶名。

市场化的医院也让患者的就医观念发生了变化。医生像餐厅服务员一样是服务行业的人,我花钱来治病,我是上帝,你要有好的服务态度,你一定要治好我的病。当第一个患者举起凶器砍向医生,医生心里也留下了一根刺。

  ▲ @共青团中央 表示对暴力伤医「零容忍」。|微博截图

推心置腹的彼此信任本该是就医的核心,如今却成了奢侈品。

改革暴露新问题,于是医改进一步深化,如推行药品零加成,提高医事服务费,推行4+7城市药品集中采购,以破除以药养医;推行预约挂号制度,引导患者有序就医;要求医生签拒绝红包协议;开展科普教育,提高公民健康素养……

在将近14亿人口的大国搞医改,解决了一个麻烦,另一个麻烦又到来。从最初的卫生部到如今的卫生健康委员会,在顶层设计的指引下,医改依然在探索中前行。

2016年5月5日17时,广东省人民医院口腔科主任医师陈仲伟被人尾随进入家中后,持刀砍成重伤。几天后,王浩的父亲转发相关微博,说「惊闻噩耗悲痛万分,陈仲伟医师一路走好,相信国家的医改一定会好的。」

全国政协委员、首都医科大学宣武医院神经外科首席专家凌锋在2018年两会期间说,医患关系不是供需关系,而是信任与救护的关系。

过去的岁月,一次次流血事件中,信任与救护的关系早已有伤痕。它会好吗?还是更烂?对于所有中国人而言,这是个值得思考的问题。

改善医患关系,你我有责

王浩去世后,哈尔滨医科大学附属第一医院设立了安检,其后卫生监管部门也曾建议各医院加强安保建设。这些举措当然能保护医护人员,但能做的绝对不仅如此。

  ▲ 美国职业安全卫生管理局2004年出台《医疗和社会服务工作者防止工作场所暴力指南》,对如何保障职业环境安全,如何避免暴力伤医的发生等问题列明了具体操作。|图:quanjing.com

曾经「围观改变中国」,如今我们更加信奉「从我做起」。

w88优德手机版登录网自2010年制作的《仁心》栏目曾采访报道了70名全国知名医生,在很多采访中,我们都问过医生同一个问题:如何看待医患关系?

北京大学第一医院皮肤科朱学骏教授说:同情心、同理心和关爱之心,这是好医生和坏医生的区别。

广东省第二人民医院风湿科李天旺说:「人性、人情上的关怀,跟治疗疾病同等重要。」

广州医科大学附属第一医院刘衍民说:医生不是万能的,不能什么都打保票,不能轻易许诺,实事求是做自己力所能及的并尽最大的努力。

北京儿童医院超声科主任贾立群说:主要还是换位思考,将心比心。假如是我的孩子,我会怎么对他。这一问,心就平静了,也能体谅了……

医学从来不是冰冷的,真正的大医生也不仅仅看其医术,更考验仁心,正如西方一位医生的墓志铭:「有时治愈,常常帮助,总是安慰。」

或许当我们在课堂上教未来的医生人文关怀,当准医生在实习轮转期间看到仁心仁术的大医风范做标杆,当医生在繁忙的日常工作中提醒自己多一些帮助和安慰之心,患者会感受到其中的用心。

患者哪里又是无辜的呢?观念上要改的地方也有很多。

比如医学从来不是万能的。医学或许将你的健康从零提升到及格,但往往从及格到90分优秀还要患者自身的努力,以及那么一点点运气;

比如医生也从来不是大罗神仙,也是有亲人和朋友的普通人,当患者像医生一样学着将心比心,换位思考,也许言语上的攻击和伤人的刀子都会离得更远。

当然,仅凭这份医患之间的同理心还不够,当医患双方真的有不可调和的问题,医院和整个医疗体制如果有宣泄情绪、解决问题的渠道,就显得更加重要。

  ▲ 「医闹」列入联合惩戒「黑名单」。|微博截图

2014年由美国著名喜剧演员罗宾.威廉姆斯主演的电影《布鲁克林最愤怒的人》,其故事就发生在一个代班女医生和一名老年患者之间。

女医生因为感情不顺,拿不到正式的行医执照,以及乱糟糟的病人而心烦,愤怒之下,告诉这位老年患者还有90分钟的寿命。老年患者的生活也一团糟,和妻子、兄弟、儿子的关系不好,得知生命还有90分钟后,怒而咒骂这个世界。

电影的最后,外面下着雨,两个愤怒的人坐在出租车里展开了这样一段对话:

患者:「如果知道自己的生命没有多久了,你会怎么做?」

医生:「我会尝试寻找幸福的事。」

患者:「那你何不试试?」

医生:「也许我会的。」

你看,放下屠刀后,医患本是可以互相治愈的人呢!

2018年以及过去,你眼中的医患关系也许不够美好。2019年,希望这份关乎生命的关系,会因你因我而迈进一步。

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被「疫苗案」夷平的行业地面,如何进行「灾后重建」?|39年鉴
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2018年7月,于无声处,一声惊雷,在所有人猝不及防之间,长春长生疫苗案以暴风姿态席卷整个中国,颠覆了所有人对于国产疫苗以及国内制药企业的诚信底线认知。

推倒一座大厦需要多久?一夜之间。

在此事件发生后,毕井泉辞职、长春长生覆灭、国内疫苗市场动荡不安、疫苗立法……更是引发了一场自上而下的改革风波。

  ▲ 事件涉及65万多支百白破疫苗。|图:新华社

如此,就能改变当前市场的萎靡现状吗?一切皆是未知之数。但已经确定的是,当下,「灾后重建」已是迫在眉睫。

现实:陷入恐慌的中国人

「疫苗案」给众人带来的最大影响是对国产疫苗的极度不信任。在「疫苗案」爆发后,无数家长连夜翻看孩子的接种记录表,一项一项地对照自己的孩子是否曾经使用过问题疫苗。而如今,虽说已经时隔半年,一切貌似已风平浪静,但平静的背后依旧暗潮涌动。

  ▲ 广州一社区儿童防疫本上,甲肝疫苗的生产企业一栏显示为「长春」。|图:39深呼吸

小丁清楚地记得,7月23日,孩子出生后的一个多月,彼时也正是长春长生事件发酵最为严重的阶段。当天,她抱着孩子站在医生旁边,眼看着医生一手拿着注射器,一手将圆柱器皿中的白色透明液体注入针筒中,这对于她,一个刚刚满月的孩子母亲而言,内心无比焦灼。

小丁的旁边还站着几个一手抱孩子,一手拿着疫苗本的父母,内心也是惶恐不安。正在排队的他们,有的人在轻声嘀咕,交头接耳;有的人撇着嘴,无奈摇头;有的人一边忍不住叹气,一边不停的走来走去。可以看得出,所有人都心存忌惮,不知所措。

「半年已经过去,一切也没有好转多少。许多家长现在都会仔细的询问医务人员自己的孩子打的是什么疫苗,打的是哪家的疫苗,有的家长在听到是国产疫苗后甚至会下意识的立刻补上一句:有没有进口的(疫苗)?」

在长春长生疫苗案曝光后的半年,不少家长还是生怕医生稍有不慎就将毒疫苗注入孩子体内,摧毁孩子的一生。

毕竟,对于每个人而言,任何一种疫苗出了问题,都会给生命健康带来无法评估的影响。而谁也无法保证,当下注入的疫苗、吃下的药品是否为良心企业生产的良心产品;谁也不敢判定,接下来中招的是否为自己的亲人;谁也不敢确定,悲剧是会停止还是变本加厉。

刘毅也是如此。

为了避免孩子中招,如今的她已经将自己培养成了半个儿科专家。

平时,刘毅会看很多的疫苗科普文章,做许多的准备工作,了解孩子要注射的疫苗的生产厂商是否为国产企业,是否有进口可供替代,该疫苗的市场评价如何,过去是否曾经存在过负面报道等。「之前看到新闻说,九成以上的医院使用的疫苗都是长春长生的,没人敢保证,下一个长春长生会何时出现。」

毫无悬念,缺乏标准、没有尺度,必然会引发秩序混乱。作为世界上最大的疫苗生产国,我国共有45家疫苗生产企业,可生产63种疫苗,预防34种传染病,年产能超过10亿剂次,是世界上为数不多的能够依靠自身能力解决全部计划免疫疫苗的国家之一,国产疫苗约占全国实际接种量的95%以上。也就是说,每天都会源源不断的国产疫苗,注入上亿人的身体中。

  ▲ 2012年至2017年国产和进口疫苗的签发量。|图:《2017年生物制品批签发年报》

正如坊间黑色幽默:国产疫苗时不时就会跳出来,提醒国人国产制药不靠谱。在当下混乱不堪的市场中,人命仿佛变得微不足道,渺小甚微。

刘毅也清楚地知道,疫苗是避免疾病最安全的一道屏障,面对我国参差不齐的疫苗市场,在无人能保护自己的情况下,只有自己做好充足的准备,才能幸免于难。

惨案过后:百废待兴的疫苗市场

医药行业是性命攸关的行业,不出事则已,一出事即为生死大事。

在长春长生事件后,长生生物不仅深陷舆论漩涡,股票也连续跌停。随后,下至普通人上至政府部门,更是对此抱以密切关注,各种处理结果纷至沓来。

7月29日,公安机关对长春长生董事长等18名犯罪嫌疑人提请批捕;8月16日,政治局常务委员会处理结果指出,吉林省副省长金育辉予以免职,吉林省政协副主席李晋修责令辞职,长春市市长刘长龙引咎辞职,国家市场监管总局党组书记毕井泉引咎辞职;10月16日,国家药监局和吉林省食药监局分别对长春长生公司作出多项行政处罚,开出了91亿元的罚单。

监管层落下达摩克利之剑,整个医药市场一片惨淡,国内疫苗市场和厂商更是面临生死大考。

对此,有业内人士对39深呼吸(ID:shenhuxi39)表示,该事件不仅仅要问责长春长生一方,事件背后牵扯的其实是一条庞大的利益链。「一支二类疫苗正常的流通方式是:从生产厂家到经销商,然后到省疾控,再从省疾控到市疾控,最后到达县疾控后去到接种点。不难发现,这个过程中层层加价,空间巨大,即使疾控系统内流动也要加价。」该人士称,巨大的空间是疫苗贩子赚钱的基础。一翻数倍的利益空间,让二类疫苗养活了很多环节的人。

  ▲ 中国疫苗监管体系。|图:搜狐新闻

长春长生的财务数据,也从侧面印证了该行业的利润空间。

据公开资料显示,长春长生最初企业估值为1.2亿元,2015年借壳上市时,市值为55亿元。

2017年年报显示,长春长生2017年营收15亿元,净利润5.87亿元。长春长生几乎贡献了长生生物的营收和净利润,母公司长生生物去年的营收和净利润分别为15.53亿元和5.68亿元。

疫苗事件的发生,除了利益链条断供后行业可能陷入的混乱,未来还会导致中国患者全盘否定国产疫苗,盲目选择外国疫苗。上海某三甲医院的医生告诉39深呼吸(ID:shenhuxi39),这将从舆论上为「洋疫苗」全面占领中国市场,甚至跨国制药巨头兼并中国疫苗企业做铺垫。

近年来,全球疫苗行业市场年均复合增速约2.8%,据EvaluatePharma估测,2015年全球疫苗市场规模约275.5亿美元,占全球药品市场的3.4%,预计2020年全球疫苗市场年销售总额或将达到347亿美元。

而其中,中国则是全球最大的人用疫苗生产国。中检院数据披露,我国每年批签发疫苗5亿-10亿瓶(支),全球排名第一。2012-2015年由于国内缺少重磅品种上市,疫苗产值均保持在150亿元左右,行业增长陷入停滞。

  ▲ 我国2013-2017年总批签发疫苗。|图:中商产业研究院

「一边是持续升温的国际市场,一边是陷入僵局的国内现状,国内疫苗市场未来很可能步上国产三鹿奶粉的后尘,不仅失去信誉,整个市场甚至会全线被外国品牌占领。」该医生说。

可能,在不久的将来,远赴海外注射疫苗将成为常态;外国人因断货追打大陆消费者的事件还将继续上演;海外不得不推出限制中国人限制跨海注射疫苗的措施。这些一旦变成现实,后果,谁也无法预料。

来自浙江的小易已经暗自决定未来要将孩子送出国。在她看来,国内频发的负面新闻已经使得公共卫生事件陷入僵局,无数案例更是已经表明中国医疗市场是个危险的境地。

「别说孩子了,现在多少大人都抢着去香港注射宫颈癌疫苗。国内市场实在堪忧,如果能通过关系将孩子送出去,为什么不呢?」在新闻上见证过太多生死离别后,小易坚信,未来,在遥远的异国他乡,自己的孩子注射进身体里的每一支疫苗,都能成为成全家里每个人平安健康心愿的保障,而不是一个家庭灾难的开始。

他山之石:用60年修补疫苗之殇

面对当前人人喊打的国内疫苗市场,解决公众的不信任感已成为当务之急。究竟该怎么破?

实际上,历史总是惊人的相似,这样的公共卫生事件很早之前就有发生。据相关媒体报道,早在1955年,美国在制造脊髓灰质炎疫苗时,由于灭活病菌不够彻底导致出现活体病毒,导致12万名接种该疫苗的儿童中有4万人染病, 113名终生瘫痪,56人患上麻痹性脊髓灰质炎,5名儿童死亡。这一事件在历史上被称为「卡特疫苗惨案」。

  ▲ 当时大量生产的脊髓灰质炎疫苗。|图:维基百科

而为了应对此次疫苗事件造成的恐慌,美国在「卡特疫苗惨案」之后,采取了一系列强力措施。

首先,美国政府要求生产商引入灵敏度更高的安全测试,并改进了记录的方法,防止错误被掩盖,这要求不仅是通过生产商检测的批次,而是所有批次的疫苗都必须有记录;

其次,设立一个专门部门处理疫苗伤害赔索案,俗称「疫苗法庭」;

再者,建立疫苗伤害赔偿上实行无过错原则,根据这个原则,就算不能证明伤害是和接种疫苗有关,也可能获得赔偿;

最后,建立严苛的监管机制,几十年来,食物药品监督管理局(FDA)成为美国药品监管的一道坚固堤坝。

针对疫苗案,日本对疫苗监管也早有应对措施。1996年的日本,曾经发生过「毒疫苗」事件,此后,日本政府以该疫苗事件为契机,推动制定了《药害肝炎救济特别法》的有效实施。

如今,在法律的推动下,日本对疫苗的管理也变得非常严格,只把「疫苗生产许可权」颁发给可高度信赖的机构,而目前全日本只有5个地方拥有疫苗生产许可权;并且规定从事疫苗工作的必须是专业人员,绝不允许非专业人员从事疫苗的制造和管理。

就连我们的邻国印度,在检测和管控流程上也都非常严谨,包括生产批次在内的每一道工序都有严格记录,只有通过质量论证才能拿到合格证书并最终进入市场。

  ▲ 印度是最大的疫苗生产和出口国之一,也是联合国疫苗采购第一大国,占联合国采购市场的约60%。|图:quanjing.com

细细回顾一下,这些年来,三聚氰胺、红黄蓝、鸿茅药酒、长春长生……应接不暇的新闻一次又一次的挑战众人的道德底线,尤其是长春长生事件,接种问题疫苗带来的灾难堪称是毁灭性的,后果实在让人无力承担。

由此建立一套完整的应对体系已是箭在弦上,只有这样才能重塑大众对国内疫苗乃至医药市场的信心。

中国式探讨:在废墟上重建信息

实际上,为了摆脱惨淡的境况,厘清市场乱象,在长春长生事件发生后,我国政府也在不断努力。

8月22日,一则关于《关于药品信息化追溯体系建设的指导意见(征求意见稿)》出现在国家药品监督管理局的官网上,全流程的药品追溯体系再次被提上日程。

  ▲ 药品信息化追溯体系建设基本原则。|图:国家药品监督管理局

据39深呼吸(ID:shenhuxi39)了解,该系统是一整套生态系统,以「一物一码,物码同追」为方向,目的是实现覆盖生产、流通全过程、全品种的追溯,实现全链条监管。

此外,在政策的维度,近日也传来最新动态。据官方消息,疫苗管理法草案12月23日首次提请十三届全国人大常委会第七次会议审议。

针对该草案,国家药监局政策法规司有关负责人介绍,2005年国务院出台了《疫苗流通和预防接种管理条例》,并于2016年进行了修订。此次提交审议的疫苗管理法草案,对疫苗研制、生产、流通、预防接种、补偿、赔偿等以法律形式进行明确规定,有利于建立系统的、全链条的疫苗管理制度。

「世界各国未有疫苗管理单独立法的先例,因此我国疫苗管理立法具有开创性意义。」某药企负责人告诉39深呼吸(ID:shenhuxi39),未来,国内疫苗生产企业将迎来大洗牌,规模较小的疫苗企业或将面临被整合、兼并的风险。

无论是追溯,还是立法,国家都必须尽快在「废墟」上重建疫苗安全,因为关乎生命者皆无小事,人们的生命和孩子的未来容不得半点冒险。

「信任需要长久的积累,瓦解却只需要一瞬间」,在生命的托付上,信任感是绝对的易碎品,建立需要经年累月,一旦崩塌,就如同遭受核弹袭击的城市一样,重建起来难于上青天。

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「以药养医」终结后,公立医院日子怎么过?|39年鉴
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2017年被称为医改「大年」,这一年陆陆续续发布了近百条涉及医药、医疗服务等方面的政策。其中十九大报告中指出的:实施健康中国战略,「全面取消以药养医,健全药品供应保障制度」备受瞩目。

而在公立医院全面取消药品加成的一年多后,医院依然在经历「阵痛期」。2019年,医疗行业各界在面临这项「大考」时,也做出了多方探索。医改一直处在「进行时」,我们期待这些探索能助力公立医院真正回归公益性。

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改革开放四十年,多数领域改革的原动力,都源自底层江湖的呼声。庙堂上拟出的宏观方略,又会回到民间,去影响每一处微观世界,在实践中检验政策的含金量。作为与民生关联最深的医疗,更是如此。

47岁的惠州市民王先生患有优德娱乐场注册送彩金和高血脂,每个月都要去家附近的医院开日常用药。2017年开始,王先生发现平时开的几种药药价降低了不少。

「以前每次拿这四种药都花了四百七十多,但去年开始,四百块就能买到这些药。」他找到大夫,想问问药怎么便宜了。

「国家医改,药都便宜了。」王先生的主治医生这样解释。

医生口中的「医改」,指的是取消药品加成。惠州市作为全国第四批,也是最后一批公立医院改革试点城市之一,自2016年12月15日起,纳入改革范围的16家二级以上公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外),实行零差率销售。而截止2017年9月底,全国所有公立医院取消了药品加成。这是新医改的大动作之一,也是我国公立医院回归「公益性」的表现之一。

  ▲ 除了对城市公立医院改革与县级公立医院改革进行目标定位外,国家卫计委要求按照统一格式制定部分重点任务台账。|资料图

从2009年新医改提出「要坚持公立医院的公益性质」,到十九大更加明确地提出「推动公立医院回归公益性」,十年医改过程中,以往为医院带来高利润的「药品收入」、「检查收入」等一点点退出历史舞台,多年来为众人诟病的「以药养医」局面渐渐消失。

没有药品加成收入和相应的收费项目,医院对药房的每一分投入都变成了实实在在的运行成本。公立医院将如何创收?医院药房将走向哪里?本就因为收入问题怨声载道的医护人员薪酬水平如何提高?

这些具体而实在的问题,已经成为2018年业内关注和讨论的热点话题,也像一块巨石横亘在医改道路上,摆在每一个深处其中的人面前。

饮鸩止渴数十年的「以药养医」时代终结

随着所有公立医院取消「药品加成」,「以药养医」的时代就此终结。

于是,如何在政策一刀切后保障公立医院的收入和院内工作人员的福利待遇水平,也成为2018年众多医院管理者需要考虑的重中之重。

回溯到「药品加成」时代,公立医院算得上是「躺着也挣钱」。该政策在我国可谓由来已久,上世纪50年代,为了公立医院的生存发展,国家明确医院可以将药品加价15%再卖给病人。

这一举措一实行就是半个多世纪,到了90年代,公立医院被推向市场,政府对医院的财政投入逐渐减少,药品收入渐渐成为医院的主要经济来源和发展源动力:

卖药挣钱——扩大医院规模——吸引更多的患者来就诊——卖出更多的药——挣更多的钱支撑医院继续扩张。

这种模式的典型代表莫过于当年名噪一时的华西医院和其后继者郑大一附院。

  ▲ 美国实行较为彻底的医药分家,仅有30~40%的药品通过医院渠道销售。|图:originoo.com

2012年两会上,部分代表委员在公立医院改革试点城市调研结果显示,一些三甲医院的药品收入占到其总收入的40%~50%,而基层的公立医院这一比重则达70%~80%。

在医院市场化运作时,医院的收入就是患者的支出,药占比(即药品费用占总医疗费用的比例)高企的情况下,患者在医院中的花销很大一部分都用来支付药品费用。

随着药越来越贵,看病也就越来越贵,「看病贵」成了患者普遍诟病的话题。

根据卫计委2015年的年鉴,我国门诊病人次均花费从2010年的166.8元增长到2014年的220元。如果一不小心住了院,花费更是蹭蹭上涨,每次住院平均花费从2010年的6193.9元增长到2014年的7832.3元。而这些费用构成里,药费依然占大头。2014年,看门诊所花费用里将近一半的钱要花在买药上,住院病人的药费也将近占了四成。

  ▲ 2014年与2015年医院病人门诊和住院费用对比。|图:《2015年卫生和计划生育事业发展公报》

「药贵」的另一个原因,也是最令人不满的一点是,药企与医院或医生之间的某种利益关系促使部分医生不按病情开药、开大处方的情况屡屡出现,导致患者多花了「冤枉钱」,买了「额外药」。这个过程中,医生凭借其专业的医学知识处于信息的绝对优势地位,患者只能听从医生的诊疗意见。

当然,这里不得不提及医生的收入问题,对于大部分公立医院的医生来说,他们的收入主要包括基本工资和奖金、各种福利津贴等绩效工资。在「以药养医」的时代,医生卖药越多,收入越高。

造成这种结果主要是因为:我国医护人员正常收入水平总体偏低。

在2006-2013年的《中国劳动年鉴》中,卫生社会保障福利业的人员工资位居全国第九位,人员结构类似的金融行业则位列第一,但在美国等发达国家,医生才是最高收入群体。与此同时,医护人员的待遇与其教育程度、工作强度、职业风险等因素相比,也不匹配。

在医疗领域刚刚开始市场化的年代,制药工业领域也同样迎来了快速发展的时代,市场竞争加剧,新的产品层出不穷,制药企业要生存和多获取利润就必须多卖药,医院正是最大的销售通路。于是,被称为医院里除医护人员、病人和家属以外的第三种人——「医药代表」应运而生。

在「医代」的「努力」下,医生开药不仅可以拿到来自医院本身的收入,还可以收到「药品回扣」。这些已是当时「公开的秘密」。

种种因果循环,群众看病越来越贵,久而久之,怨声载道。医改破除「看病贵」问题迫在眉睫。

雄关漫道真如铁,而今迈步从头越

不可否认的是,在特殊的年代和背景下,「以药养医」一定程度上发挥了效用,使得大部分医院在国家财政相对不足的情况下,得以生存和发展,并促进了我国医学药学的进步,使中国的患者得享更高水平的医疗救助服务。但随着社会的发展,当时的这种「权宜之计」已经尽显老态,出现了种种弊端。

最直接的表现就是滋生公立医院追求利益的欲望和压力,一方面很容易给人造成「医院大门朝南开,有病无钱你莫进来」的错误印象;另一方面各科室医护人员迫于医院的经营指标压力,会在诊疗时被迫增加患者支出,导致医患关系紧张。而「公益性」本是公立医院的一个本质特征,与其背道而驰的「逐利」政策显然不适合继续维持。

于是,「公立医院回归公益性」被提上医改日程。第一个被改革者拿来开刀自然也是「以药养医」。

从2009年卫生部等五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》开始,围绕「看病贵」问题,国家陆续出台了「取消药品加成」、「降低医用耗材和大型医用检查检验价格」、「药占比降低到30%左右」、药品阳光采购「两票制」等政策。

从数据来看,药价确实有所降低,也一定程度上缓解了「看病贵」的问题。以北京为例,仅药品阳光采购一项措施就使得药价整体下降8.6%。

  ▲ 公立医院总收入、药品收入(亿元)及药占比变化情况。|图:前瞻产业研究院

再拿「降低药占比」政策来说,国家的初衷是减轻患者的医药负担,看病时在买药方面少花点钱,特别是不必要的钱。

想象很丰满,现实很骨感。

在具体实施过程中,这一政策却似乎成了「问题制造机」。设想一下,去医院看病花的总费用是分母,药费是分子,要想降低药占比,无非两个办法,做大分母或降低分子。

于是,某些医院就在「分母」上做文章,增加医疗服务、让病人多做些检查等;要么通过二次议价、实行院科两级考核管理、限制门诊输液、三级医院取消门诊和门诊药房、药房托管(已被禁止)或让病人在医院买一部分可进医保的药,再去外面药房买另一部分自费药。

这时,为了肥水不流外人田,部分医院在外面开设自费药房也就成了顺理成章之事。只是相关数据很好看,药占比降低不少,任务完成得很好,但病人买药钱一点没少。这也引发了部分患者的吐槽:南京到北京,买的没有卖的精!

所以,这可能就是「医改现实版」——走着走着就忘记了初心。

近期频频传出「药占比」将要取消的消息,起因是10月13日在北京举行的第二届「药品安全合作联席会议」上,国家医保局副处长段政明表示:药占比的下降并没有带来医疗费用的下降。

  ▲ 公立医院门诊和住院次均费用及增速(元)。|图:前瞻产业研究院

此前,国家医保局宣布将17种抗癌药纳入医保报销目录。值得注意的是,卫健委表示,17种抗癌药物不纳入药占比,不得以医疗费用总控、医保费用总控、药占比和药品品种数量限制等为由影响医院对抗癌药物的供应,要让肿瘤患者在药物降价且纳入医保后还能保证真正「有药可用」。

这或许是有关部门已经意识到药占比的作用在某种程度上被异化,于是在一些特殊用药方面并没有强调药占比的考核。

当然,也有专家表示,药占比的存在还是有意义的。今年举行的第十二届中国医院院长年会上,中国药科大学国际医药商学院教授邵蓉就此发表观点:应该有药占比,但不能夸大。

这一指标的降低的确对公立医院回归公益有所助力,但由此带来的种种现实问题,有关部门不得不重新思考,至于其是否会被取消还是以新的面貌示人,值得期待。

另一个需要考虑的问题是,医改之前,公立医院的收入主要来自医疗护理服务、药品加成和设备检查收益,其中药品收入在总收入中占比最大,回归公益后,药品零加成,医院必须放弃高利润的药品收入,按进价销售药品。收入结构发生变动,短期内对医院的经营势必产生大的影响,而医护人员薪酬满意度本就不高,这种新环境下,公立医院如何活得好?医护人员如何在种种不满情绪的环绕中,依然能有不愿意离开体制的幸福感?

这需要每一个参与医改的人献计献策。

公立医院未来怎么活?需要认真去求索

对此,国家相关部委首先给公立医院开了一剂「药方」——调整医疗服务价格,以补偿取消药品加成导致的医院收入下降,同时体现医护人员的劳动价值,优化医院的收入结构。

以北京市为例,2017年3月22日,《北京市医药分开综合改革实施方案》正式发布。4月8日起,北京所有公立医疗机构都取消了挂号费、诊疗费和药品加成,并设立医事服务费。比如,三级医院里,普通门诊的医事服务费50元、副主任医师60元、主任医师80元、知名专家100元。这种举措,一方面弥补了「药品加成」取消带来的收入缺口,另一方面也体现了医护人员的价值,激励他们为患者提供更好的诊疗服务。

  ▲ 北京市医事服务费收费和报销标准。|资料图

一份关于北京医药分开试点医院朝阳医院的研究显示,取消药品加成等一系列医药分开的措施使得该院药品收入得到控制,医疗收入显著上升,医院收入结构日趋合理。但同时,化验、检查、卫生材料收入大幅增长。这就提醒了改革者在取消「以药养医」后,要警惕出现「以过度医疗补医、以卫生材料加成补医」等问题。同样在第十二届院长年会上,上海一家医院提出「甲状腺精细检查」模式,之所以引发现场热议,正是因为涉嫌「过度检查」的问题。

在下一步的改革中,「医检分开」、「医材分开」或许可以成为努力的方向。尤其是目前国家大力扶持的独立第三方检验机构,有分析称,将公立医院检验科的部分诊断项目独立后,至少能使医院检验科运营成本整体降低20%。这种检查诊断需要医生的专业水平保证其诊疗质量,对医生的水平要求更高,也可调动他们的工作积极性。当然,节省出的这部分钱可以以合理的方式用于医院的运营管理中,特别是医护人员的薪酬方面。

回归公益后,公立医院的「日子」如果要越过越好,越过越合理,医护人员的收入还能有所提高,这就需要一方面建立起对公立医院合理的补偿机制,另一方面则要完善分配机制、绩效考核和薪酬激励体系,让医护人员获得感更高。

财政补助一直是公立医院的收入来源之一,与发达国家相比,我们的医疗卫生投入较低。但「新医改」以来,财政对医疗的投入不断增加,中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏曾指出,2009年到2016年,政府卫生支出总计达到了6.7万亿,平均每天投入23亿,把这些钱连起来可绕地球260圈了。

  ▲ 2018年中央财政下达公立医院综合改革补助资金109.63亿元。|图:国家财政部

当然,只靠财政投入是无法触及改革本质的,但如果这种补偿机制足够灵活,在现实中能帮助医院解决后顾之忧,就可以让医患双方同样享受到改革的成果。

除了补贴医院外,在公立医院回归公益的大背景下,国家相关部门陆续出台了关于公立医院薪酬制度改革的相关政策,这意味着,医护人员的收入不仅不能降低反而要稳步升高,且趋向合理化。

医护人员的工资主要包括基本工资和绩效工资,改革的侧重点更多偏向于「绩效工资」,这就需要建立完善的绩效考核体系。首都医科大学附属北京友谊医院近年建立起来的多维度绩效管理体系值得学习。

该院副院长潘峰在第十二届中国医院院长年会上,分享了这种新的绩效考核制度。

首先,医务人员收入要与医疗收入脱钩;其次要坚持按劳分配、多劳多得、优绩优酬,效率优先、兼顾公平;我们还会重点考核他们的工作数量和技术难度,来实现分层激励。

关于激励机制可借鉴美国、英国、加拿大等发达国家,他们的医生可在本院内兼职或从事私人服务。这一点与我国近几年出台的鼓励医生多点执业、医生开设医疗工作室等政策不谋而合。另外,将医生收入与其工作量、服务质量、行为规范、医德医风,甚至患者满意度挂钩也是一些医院的探索方向。

当我们把目光重新拉回到「改革」这个词本身时,会发现这是一个「正在进行时」的动作,而且是一直「进行时」,没有「完成时」。「回归公益」也只是改革途中一个美好的愿景,达到真正的「公益性」仍然需要多方探索,这种探索同时包含着对公立医院未来发展的展望。

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抗癌药零关税,中国药企的劫数还是重生?|39年鉴
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改革开放,开启了中国40年波澜壮阔的现代化征程。在这一征程中,谁都不会想到,人们对于癌症的恐惧,也已经变得越来越模糊。

过去,癌症之于人类,如无边无际却又无比凶恶的混沌世界,稍有不慎,就会迷失其中。

但好在,受益于改革开放,抗癌药物和治疗方法,也不断地踏进国门,走近每一个生命:2005年,由阿斯利康研发的吉非替尼首次敲开中国大门,中国肿瘤治疗终于进入靶向治疗时代;10年后,2016年底,CFDA加速审评审批,中国终于迎来了20种肿瘤靶向药。

  ▲ 中国国家食品药品监督管理总局共批准了20种靶向抗肿瘤药物,其中16种为原研进口新药,仅4种药物为中国药企开发的新药。|数据来源:火石创造

如今,为了使得中国所有肿瘤患者尽早享受到与国外同等水平的医疗待遇,国务院决定,从今年5月1日起,我国实际进口的全部抗癌药实现零关税。

抗癌药零关税政策的实施,宣告从此以后中国患者终于能与国外患者一样,同等享受创新药。终于,中国肿瘤治疗加速迈入了新阶段。

形势严峻的抗癌事业

为何要实施抗癌药零关税?事实上,这是一次为民生计的无奈之举。改革开放后,虽然百姓生活水平不断提升,但抗癌形势却不容乐观。

据美国癌症学会《2018全球癌症数据》显示,我国癌症新发病例占380.4万例,死亡病例占229.6万例,都位居全球第一。而这样的数据表示,我国每天有超过1万人被确诊为癌症,平均每分钟7个人确诊为癌症,每天有7000多人会死于癌症,每分钟有5人会死于癌症。

  ▲ 全球各地男女性发病占比最高的癌症分布。|图:Global cancer statistics 2018

肿瘤就像挥之不去的雾霾,无数人深陷其中却无法逃离。其实,死亡并不可怕,最可怕的还是在确诊为癌症后,面对一张张报告单,中国患者还常常会陷入无药可用、有药却用不起的痛苦境地。

对于这样的现实,来自安徽合肥的刘淼就深有感触。刘淼清楚地记得,2003年,父亲不幸被确诊为肺癌,检查结果显示,父亲已出现骨转移、脑转移、肝转移的现象,形势极其不乐观。「当时,父亲的脑神经已经严重受损,连最简单吞咽鸡蛋的动作都很难进行。」为了治好父亲,刘淼走遍了上海所有三甲医院,但是在2003年的上海,所有医院在肺癌的治疗上大多以化放疗为主,疗效较佳的治疗药十分缺乏。

「刚开始,我们也尝试过国内的药,但各种打着与进口药疗效相当的品牌药最终在我父亲身上不仅无效还出现副作用。」无奈之下,刘淼只能抱着试一试的态度委托远在美国的朋友帮忙寻找治疗药。所幸,没过多久,朋友送来了肺癌靶向治疗药——易瑞沙。

「太神奇了!吃完药当天父亲就可以吃鸡蛋了,几天后,甚至可以外出了。」回想起当时的场面,刘淼仍然激动不已。

据39深呼吸(ID:shenhuxi39)了解,刘淼所说的易瑞沙(吉非替尼),由总部位于英国伦敦的药企阿斯利康研发,2002年8月,该药首先在日本上市,紧接着在2003年,易瑞沙被美国FDA授予优先批准。随着美国市场的打开,易瑞沙迅速放量,全球销量从2002年的0.67亿美元,增长到2003年的2.28亿美元,在2004年达到了3.89亿美元,覆盖的国家超过了35个。

  ▲ 易瑞沙用于治疗既往接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)。|资料图

在2005年,CFDA一纸上市批文,易瑞沙终于宣布正式进入中国市场。

但不得不说,从最早面世,到进入中国市场,这款救命药整整用了3年,3年,1095天,26280时,1576,800分,94,608,000秒……时间就是生命!中国,380多万肿瘤患者,每天都有人因为无药救治而死去,对于他们而言,等待的时间实在是太久太久了。

当然,有药了也并非能解决所有问题,面对天价医药费,来自河北保定的王程陷入了两难的局面,一向无比自信的他,终于承认自己输了,输得一败涂地,「易瑞沙市场定价23500元一盒。一个月一盒药,无疑会掏空家底。」

实际上,有这样的苦恼者不在少数,据IMS发布的相关数据显示,过去5年来,全球在抗肿瘤药物上的费用支出以复合年增长率(CAGR)8.7%的速度增长,比2006-2011年间4.9%的增长率有了明显的提高,肿瘤治疗领域的费用支出预计每年将以6%-9%的速度增长,到2021年将超过1470亿美元。

  ▲ 2020年全球抗肿瘤药市场规模预测(单位:亿美元,%)。|图:前瞻产业研究院

在癌症面前,人类的生命犹如蝼蚁,渺小至极。

打开国门后的雀跃

如果说改革开放是国家富强、进步的活力源泉,那么,推行抗癌药零关税则成为助力国内肿瘤患者活下去的生命之泉。

持续上升的发病率、无药可用的现实以及高不可攀的药价让肿瘤患者谈癌色变,而在救命治疗的过程中,有的被迫选择放弃,有的无奈之下违法代购,有的只能将自己培养成为「科学家」走上自行制药的道路。抗癌成为我国的一大痼疾。

在经历了一番挣扎后,最终,国家痛下决心,选择打开国门,实现进口抗癌药零关税,给予跨国药企足够的优惠,而这只为了加速让国外优质创新药走进国内。

  ▲ 2017年全球前25位肿瘤药中有10个药品尚未在我国上市。|图:前瞻产业研究院

在这一政策实施后,国内也是一片哗然,支持者义正言辞,而反对者也是毫不退让。

在所有的支持者看来,抗癌药零关税的落地,每个月能为患者省上万元药费。反对者则认为,零关税以后势必会导致进口药物的使用比例增加,造成患者盲目地去追求使用进口抗癌新药的怪相。

而无论支持还是反对,不可否认的是,在市场成长、政策扶持的影响下,进口肿瘤市场大爆发的时点已经来临,进口肿瘤药成为医药行业最亮的明珠已是毫无争议的事实。

现实也是如此。从目前形势不难看出,抗癌药零关税实施效果凸显,大批进口肿瘤药已经争先恐后地进入中国市场。

据公开资料显示,自抗癌药零关税政策实施后,国外多款进口药纷纷踏入中国国门,例如:

2018年5月31日,诺华制药生产的第二代ALK抑制剂赞可达(塞瑞替尼胶囊)在我国上市;

7月25日,默沙东生产的PD-1的单抗药物Keytruda(帕博利珠单抗)在我国上市;

8月16日,罗氏制药生产的二代第ALK抑制剂盐酸阿来替尼(Alectinib)在我国上市;

8月23日,阿斯利康PARP抑制剂奥拉帕利(Olaparib)在我国上市,填补国内卵巢癌靶向治疗领域近30年的空白……

这仅仅是开端,即将到来的2019年,多种创新药已是蓄势待发,上市时机指日可待。

当然,除了新药获批上市,在降价方面,成效也在逐步显现。进口药零关税到底可以给患者多少实惠?据39深呼吸(ID:shenhuxi39)粗略估计:进口药实际关税税率约4%,中国抗肿瘤药市场约1400亿元,其中,进口药约占1/4合300亿元,零关税后可以减少肿瘤患者约12亿元的开销。中国肿瘤患者有约430万人,每个患者平均可以由此减少约280元药费。

此外,零关税涉及的药品清单也是颇广,包括了抗癌药在内的所有普通药品、具有抗癌作用的生物碱类药品及有实际进口的中成药。也就是说,癌症患者常用的进口化疗药、靶向药、生物制药等全都涵盖在内。

  ▲ 进口肿瘤药不完全。|图:智通财经

对于降价,来自浙江金华的乳腺癌患者唐英最为兴奋,她正在使用的罗氏制药的靶向药曲妥珠单抗(赫赛汀),市面上目前都没有可替代的国产药,只能完全依赖进口,而这项药恰恰也在降税清单上。「过去,440mg的赫赛汀一瓶需要7600块,如今,已经降至(一瓶)7270多块。」虽然仅仅300多块钱,但在拿到降价后的药后,自己还是第一时间在患者群激动地分享这一消息。

对于肿瘤患者而言,每一分钱都来得无比的重要。如今,药品行业降字当头,我国监管部门对于降低药品价格、缓解患者用药成本决心已逐渐凸显。

零关税,硬币的正反面

无论是陆续上市的新药还是正在降低的药价,无疑都给患者带来了生的希望。但每一枚硬币都有正反面,理所当然,抗癌药零关税也会撬动其他利益方的奶酪,比如本土药企。在以仿制药为主的现实下,在以一种明星产品「养老」的境况下,我国诸多药企甚至将面临被淘汰出局的命运!

而事实上,现在所经历的一切与改革开放之初可以说是毫无差异:一样的冲击,一样的惨淡。

  ▲ 什么药会受到冲击?|图:央视新闻

改革开放之初,我国的制药工业水平十分孱弱。据相关数据显示,1979年,我国医药工业总产值仅为56.54亿元,而当年我国的GDP则为4100.5亿元,医药工业占整个GDP的比例仅为1.38%。

相比之下,跨国药企发展势头则锐不可挡。早在1979年,赛诺菲已经在巴黎股票交易所独立上市;1979年,阿斯利康则进入黄金发展年代,旗下eloken(美托洛尔)、利多卡因和博利康尼(特布他林)三大产品成为顶梁柱。就连我们的邻国印度,在1970年,也已经通过专利法,打破了外资药企的专利垄断。

如何才能凭借孱弱的身躯抵挡外来势力的炮火?有人,从药监系统的正式建立,到《药品管理法》等一系列文件的初步制定;从第一批外资药企正式入华,到第一声医药企业承包制的呐喊爆发。改革开放后,中国药企整整花费了长达10年的时间,才实现了由小及大、由弱至强,从萌芽,到浴火,再到重生。

如今,同样处于低迷期的中国药企,在面对抗癌药零关税后跨国药企的强势入局又该何去何从?未知、迷茫、不知所措怕是最恰当的形容词。毕竟,目前的实力实在薄弱,尚不足与之抗衡。

此前,国家药品监督管理局局长焦红就曾公开表示,近十年来,在美国、欧盟、日本上市的新药有415个。其中,76个已经在中国上市,201个目前正处在中国的临床试验和申报阶段。相比之下,我国的现状不容乐观,据相关数据显示,2001年至2016年期间,我国只有100多种在中国获批上市。

而我国CDE《2017年度药品审评报告》也显示,2017年CDE接受国产1类创新药注册申请和进口药新药注册申请的适应症集中在抗肿瘤等领域。共有11个抗肿瘤新药获批上市,其中8个属于「具有明显临床价值的新药」通过优先审评程序得以加快批准上市。

可悲的是,中国药企在药品质量上也无法与跨国药企匹敌。

众所周知,我国的新药研发长期以来以仿制药为主,在临床试验、药品研发、人才技术方面,与国际药企存在较大差异,而许多中国医药创新企业刚刚起步,与拥有百年基业的跨国药企相比,实在是鸡蛋碰石头。

一位不愿具名的药企人士也曾公开表示,研发新药时间长,费用大,风险高,从确定了分子结构到成功推向市场的概率极低;相比之下,仿制药投入低,时间短,风险小,与创新药相比,其成功率天壤之别,所以中国的本土药企都扎堆生产仿制药。而扎堆生产仿制药品更会让本土药企的国际竞争力大打折扣。

「国内的制药企业,本质上没有真正的创新药。从机理上来说,大部分制药企业做到的只是me-too,或者me-better。只是价格比国外药企相对便宜一些。」该人士说道。

  ▲ 2016年3月6日,国务院办公厅印发《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》,要求化学药品新注册分类实施前批准上市的仿制药,凡未按照与原研药品质量和疗效一致原则审批的,均须开展一致性评价。|图:中国政府网

如此,在中国肿瘤药市场,可以预估,一向强势的跨国药企怕是会遇强则强,而形单影只的中国药企想要从虎口夺食怕是难上加难。这一次花费的时间需要多久?5年?10年?15年?一切已成为未知之数。

与「狼」共舞,中国药企有何资本?

在追求上进的这条路上,有人选择萎靡不振,有人选择直接放弃,也有人选择奋力一搏。所幸,在中国药企中也不乏上进者,他们当中仍然有着一批人,正凭借微薄之力与跨国药企抗衡。

在谈及中国药企的当前处境时,一向以创新研发为使命的百济神州相对比较乐观,其中国开发高级副总裁汪来博士告诉39深呼吸(ID:shenhuxi39),中国是一个人口大国,解决中国老百姓的民生需求,理所当然,必须压低药价。实际上,目前国家正在实施的所有医药政策,也都是为了压低药价让患者用得起药而服务。

「当下正在实施的所有政策,总体趋势都是有利于创新药市场,对中国创新型药企也并非坏事,可以助推传统药企转型,聚焦于药品质量的提升。」汪来博士强调,「有跨国药企的创新药对照,可以进一步地鞭策中国药企把药做得更好,总体而言,但凡是做创新药的企业,市场前景还是较为乐观的。未来中国创新药企的15-20年就好比IT行业的15-20年,将会是黄金20年。」

事实上,哪怕研发实力不足,目前,不少国内药企也已经意识到当前自身所处的环境,为此,也纷纷在尝试突围,而在突围的过程中,跨国合作已经成为一大不可避免的趋势及潮流。近年来,多家中国药企纷纷传来与跨国药企合作的消息。

例如,在礼来与和记黄埔的合作下,爱优特(呋喹替尼胶囊)于今年9月4日获得国家药品监督管理局批准。

  ▲ 爱优特是首个独立由中国人发明、中国医生研究、中国企业研发的抗癌药。|图:国家药品监督管理局

针对中外合作的趋势,汪来博士也表示认同,在他看来,这已经成为当下作为常见的一大商业模式。

「中国药企已经开始拿跨国药企的某种产品在大中华区或亚太区开发、生产和商业化的独家授权协议,以此推动产品在国内的快速上市,抢占市场份额,而对企业的商业运作也会有较大的帮助,」汪来博士说,「当然,这是一个互利互惠的过程。一方面,跨国药企可以拿到中国药企预付现金以及在特许经营地区销售产品所获得的销售金额分红。另一方面,可以帮助跨国药企积累临床数据。当下,国外临床试验铺天盖地,在国外入组患者已经变得难上加难,他们也希望通过与中国药企的合作推动他们的新药研发。」

由此可见,创新是核心本质,企业要想实现可持续发展,不创新肯定行不通。未来,本土药企需革新企业发展思维,有能力的大型医药企业从仿制药生产流通转向原研药物研发,立足实际,瞄准先进,为创新人才及团队搭建平台,进一步加大创新药物研发投资。

与此同时,国内企业也必须加强国内外及产业内部合作,鼓励以内部创新或资本合作、兼并收购等多种途径并举,吸收国内外先进研究成果,加大产业化转化力度。

两者并行,39深呼吸(ID:shenhuxi39)坚信,在未来,还会有更多医疗尖端领域的优秀本土药企会加入创新药的研发队伍中,更多的国产品牌、国产企业、国产药品将喷薄而出!在未来,还会有更多,更加值得期待的国外药企会与中国药企合作,带着最新研发的新药陆续登上国际舞台!在未来,无数恶性肿瘤变为慢病,无数患者的临床治愈将成为可能,中国肿瘤患者的未来会充满阳光。

创新药,在路上!未来,在路上!

(应受访者要求,本文除专家姓名外均为化名)

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当南下的候鸟在天空掠过弧线,当匆忙的时光在额头刻下年轮,当手机日历即将滑往全新一页,当不再年轻的人心中又添了焦灼,我们知道,那个风雨交加的2018即将成为过往,每个行路的过客,未及整顿衣裳,就要踏进2019的未知之境。

生命也是一场未知旅行,而在生命上衍生出的健康行业,就如人体血管,看似无声无形,却暗流涌动,颠倒众生。同为生命的行者,我们更习惯站在和您一样的视角,去回看这个行业发生的每一幕每一段每一页。

如果把2018比作一场戏,医疗健康行业场景可谓是波澜壮阔、跌宕起伏。

如果把2018看做一部史,医疗健康行业的变革可谓是错落多变、历经坎坷。

如果把2018当成一本书,医疗健康行业的情节可谓是引人入胜、掩卷叹息……

近20年来,从来没有任何一个年度像2018年一样,如此多姿多彩、如此引人深思。

  1

3月,年味还未彻底消散,国家卫生健康委员会就在一片惊叹中宣告成立。从卫生部到国家卫生计生委,再到卫生健康委员会,基本国策「计划生育」从名字中拿走,「健康」二字被写进职能部门金灿灿的牌匾。

这一减,让人们看到呼之欲出的全面放开生育政策,这一增,《健康中国2030规划纲要》的「全民健康」目标进一步强化。

顶层设计持续推进,医改进入深水区。2009到2018,十年故事在此集结。

两年前,山东疫苗案让人们对国产二类疫苗失去信心,今年,长春长生疫苗案则让国家免疫计划内的一类疫苗被狠狠打脸,一篇自媒体文章,引爆了整个疫苗行业的油料库。

当不同批次的疫苗被混装在一起,打进无数孩子的身体,再热衷于新闻联播的父母,也按捺不住愤怒,开始拷问「人性为何如此之恶」?

有人性之恶,就有行业之乱。

疫苗余震未消,体检乱象又扑面而来,无论是漏检癌症、起用假医生、出具假验血报告等一系列爆料是否属实,无论这起事件是否是行业间倾轧的「黑公关」烂游戏,一个给人体检的行业,已经注定成为千夫所指、最需要被「体检」的那个主体。

健康中国指数研究院数据显示,医疗健康行业头部品牌负面率高达58%,一颗颗暗雷,已经密布在这条匆忙铺就的高速公路上。

  2

站在这条快车道上,每个人都不只是旁观者,更应该是见证者、记录者、建言者。作为客观担当的媒体,我们虽有时力有不逮,但却一直竭力向前。

为了还原基层医药卫生体制改革真实状况,我们的女编辑自行驱车几百里,从上海到扬州,只为寻找一个真实的案例。

为了看到北上广空巢老人的生活状态,我们「混迹」长者食堂多日,不厌其烦地聆听老人们内心的声音。

为了全面掌握禁售儿药艾畅的销售情况,我们把电话打给全国十多个城市的几十位妈妈,更毫无避讳地向十数家医院求证下架状况。

为了了解误入歧途瘾君子和不幸感染艾滋的人,我们在网络上和他们结识,先做朋友,再做聆听者,最后才做记录者。

我们的许多报道,就是不断发现和寻找的结果。作为记录者,我们的眼睛不仅仅为发现事实而瞪大,我们的眼睛也常常被生命的苦难所打动,而泪水涟涟。

这一年,3个小女孩成为了新闻的主角。一个是去世后走红,她叫王凤雅:2岁半的她被诊断患癌,父母通过网络募捐,却被人造谣称,善款并未用于救治女儿,而被拿来为儿子去北京治疗兔唇。

一对是双胞胎姐妹——露露和娜娜,她们出生即成话题。这对基因被编辑过的双胞胎,理论上天然免疫艾滋病,但接受编辑的她们,余生已经注定要和基因脱靶的风险以及上帝视角的伦理争议相伴。

生命的开始和逝去竟然同样令人心痛,贫穷和疯狂,在孩子身上做了一次次不可逆的试验。她们以生命的名义,催促大病救助制度和科学伦理审查制度的完善。

  3

2018,让人忧心的除了生命,还有产业。

从互联网+医疗,再到医疗+互联网,文字的颠倒背后,是产业的翻江倒海——明明智能医疗在飞速崛起、远程问诊开始遍布神州,那为何每一个局中人,还是在寒风中紧锁眉头?

而更多人担忧的是,医改的指针已经走向第十个年头,关乎生命和健康最重要的药,却还是那解不开的疙瘩。

中国的医药产业仓促迎接痛苦的产业升级:还未熬过仿制药一致性评价,4+7城市带量采购的凛冽寒风又扑面而至,淘汰从未停止,竞争终究是少数人的生存游戏。

企业的日子不好过,患者何尝不是如此。生命只有一次,有些人光是活着就已经拼尽全力。一部《我不是药神》,让人们开始关注抗癌药和仿制药,抗癌药零关税给癌症患者带来新希望,但解决不了所有痛苦。

全面取消药品加成的初心,是试图降低患者看病费用,但政策的雪花落在真实世界,真的能堆成多少雪人?你吃下去的每片药真的便宜了吗?大国医改,一个药字,愁煞多少人!

时间可以过去,有些话题却永不过时。

水煮驴皮事件为代表的中西医之争,北大伤医事件的医患关系,这些绵延几十年的问题,2018年也一直在讨论,注定也会在2019继续。

往者可谏,39深呼吸记录了即将过去的2018。

来者可追,39深呼吸会继续迎接钟声即将敲响的2019。

今是与昨非,你我身在此间。时针从不停歇,明天已扑面而来。有人说,2018不会是最艰难的年份,因为还有2019。

230万名医生,80余万名医药代表,1000余万名医药行业从业者,80余亿门急诊人次,将近14亿中国人民,你、我、他,准备好一起迎接2019的挑战了吗?

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水煮驴皮事件:中西医纷争中,谁才是「真实世界研究」?|39年鉴
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  数据支持:健康中国指数研究院

当我们以事件为序,回顾2018全年医疗健康圈发生的大事件时,意外地发现,故事的一开篇就十分精彩。

2018年2月18日,正值大年初三,无论是医院还是企业,都还沉浸在春节的欢庆气氛里时,突然窜入了一个不和谐的声音——「国家卫计委怼阿胶」。

原来是国家卫生计生委官方公益热线@全国卫生12320,在当天推送一条微博称:过节不值得买阿胶,阿胶只是「水煮驴皮」。

  ▲ @全国卫生12320 微博截图。

一时间,微博上就像过年锅里的饺子,被煮得沸腾不已。虽然这条博文存活不足24小时后就被删除,但是已经无法阻挡网络舆情的不断发酵。

传统「补血圣药」阿胶被推上了舆论的风口浪尖;行业龙头老大东阿阿胶陷入舆论漩涡;网上再次掀起中西医之争,「中医黑」和「中医粉」争得脸红脖子粗。

2月19日,距离北京四百多公里外的山东东阿,东阿阿胶股份有限公司以「医道中西,各有所长」在官方微博上含蓄地进行了回应。

经过一周的发酵后,2月26日深夜,迎来@全国卫生12320发布道歉声明。

  ▲ @全国卫生12320 道歉声明。

致歉归致歉,「水煮驴皮」风波争论的硝烟依然未消。要知道,中西医两种医学之间的纷争已经绵延了一个多世纪,彼时,关于燕窝、虫草的功效之争也曾发生过,如今,又落在了阿胶身上。只不过,这场风波更集中于争议「药食同源」的养生类中药和中西医临床理论当中。

「中医黑」为何由来已久?

近年来,医药健康行业负面事件时有发生,每每被各大新闻媒体、自媒体竞相报道。39深呼吸(ID:shenhuxi39)发现一个奇怪的现象,当西医出现问题时,公众舆论往往能够就事论事,理性分析,抨击管理体制、行业资质等操作性问题;而一旦跟中医药扯上关系,舆论就容易由点及面,剑指整个中医药的合理性与科学性,质疑中医的存在价值。同样是医学,中医俨然成了「招黑体质」。

为什么会出现「中医黑」?这不得不从中西医之争的诞生那天说起。

中医学与西医学根植于两种不同的文化传统,中西医之争正是东西方两种思想文化激烈碰撞的产物。近代以来的西方自然科学崇尚数据、量化分析、对照试验,倾向于把这些经验应用于医药领域;而中国传统哲学讲求 「天人合一」,倡导「阴阳平衡」「防患于未然」,直接缔造了中医学的基本框架。

中西医两套医学系统背后的价值观不同,认识也自然不同。比如中西医学都是以人作为出发点,但两者对人的理解不尽相同。西医学对人的认识等同于机体,中医学强调「人」胜于述说「人体」「躯体」,讲究形神并重,形神兼顾。

事件中的阿胶,属于大众眼中的增益类产品,中西医的理解也截然不同。现代医学认为,增益类产品是由微量元素构成的,身体缺什么补什么,得先检测;而中医认为,增益类产品能不能吃,是由人体的9种体质决定的。

中医讲的「补气补血」,在西医眼里是根本不存在的概念,西医更愿意从蛋白质、碳水化合物的角度来理解,从而产生了用「水煮驴皮」的价值来衡量阿胶的价值。

宇宙有数,遂使星璇斗转,沧海桑田,但不为人的意志所快慢。社会在变迁,时代在更迭,医学在发展,随着西方文明在中国的迅速传播,西医凭借其特性优势,很快成为治病救人的主要手段。与此同时,面对西医的冲击,中医在固步自封,不能与时俱进,话语解释力和概念延展性都显得力不从心。

「中医药的术语和概念大多依赖中国传统学说理念,比如阴阳五行学说、气血精津液神学说、分形经络说等,这些表述对习惯了自然科学表达方式的青年一代来说,如果没有深厚的传统文化知识背景,很容易将中医药与巫术、玄学混为一谈,从心理上就产生了对中医的反感与排斥。」评论员王法治如是说。

  ▲ 以经络为基础进行的中医针灸治疗。|图:quanjing.com

一些中医人、中医药企业死守古代典籍和统方,总是以「自古以来」的傲娇态度来说服公众,事实上并没有多大说服力,反而进一步加剧中医被黑。因为随着水土气候在变化,药材药性在变化,随着人类的进化、生活节奏的改变,体质也在悄然改变,疾病谱在更新,部分中药古方已经表现出「水土不服」。

比如小儿七星茶,是民间沿用了数百年的清热凉茶古方之一,也是载入了《中国药典》功效明确的中成药。广州地处岭南,自古以来湿热体质居多,但研究发现,环境的变化促使岭南人的体质从湿热为主变成「虚症」当道。

「现代小儿体质已经不再以湿为主,而多表现为脾胃虚弱,」某中医院儿科医生坦言,凉茶苦寒最伤脾阳,七星茶古方难今用,若将其作为长期服用的防病药物,或当做保健饮料经常给孩子喝,反而会引起头晕、食欲差、精神不好等情况。哪怕是成年人,由于缺乏劳作,体质也与过去有所不同,临床上最常见的是虚火,而虚火不宜喝凉茶,否则伤阴伤脾胃,恶性循环导致阴火更重,更容易上火。

  ▲ 某小儿七星茶说明书。|资料图

「中医没有一个规范化的标准、缺乏科学检验手段,中药的药用成份与作用机理不够明确,功效无法用数据解释。」一位不愿意透露姓名的外科医生称,中医最为西医诟病的地方在于,中医不严谨,中医药经不起循证医学研究的推敲。

中药标准混乱带来的弊端——「中药造假」猖獗,名贵药材被热炒为「药食同源」无公害的万能保健品,以及手握一两个药方就敢替人瞧病、任意吹嘘中医疗效的「江湖术士」,都使得中医在被黑的道路上越走越远。

社会上还有很多奇葩「养生之道」,无论是宣扬「绿豆治百病」的张悟本,还是靠吃地瓜餐治病的傅荣海,都打着中医的旗号四处招摇撞骗,养生方法根本不符合中医药原理。骗局被揭穿后,人们往往把账算在了中医药身上,中医药被污名化情况更加严重。

回首2018,「中医黑」的声音残响不绝,余音于心。

3月8日,原国家食品药品监督管理总局网站发布关于停止冬虫夏草用于保健食品试点工作的通知,明确指出,冬虫夏草属中药材,不属于药食两用物质。这一消息被「中医黑」解读为,虫草被食药监局拉下神坛,虫草无用。

4月中旬,多品牌即食燕窝被曝出3%燕窝加97%冰糖水制成,因此燕窝被质疑营养不如鸡蛋。

4月-7月,参麦注射液、丹参注射液、柴胡注射液、双黄连注射液、血塞通注射剂、血栓通注射剂等多个中药注射剂接连被要求修订说明书,拉入「儿童禁用或慎用」黑名单。「中医黑」再度提出要完全取缔中药注射剂!

12月10日,媒体暗访揭露一款代用茶「三七粉」变神药,骗老人称能治17种病,引发舆论声讨,直接让中药「三七」背了「黑锅」。

虽然在看病、治疗,在用药的时候,很多人不愿意选择中医中药,但由于中医药文化渊远流长,中医的很多学说理论已经浸透到我们生活的每一个角落,包括但不限于诊病、治病、饮食、养生当中。

「中医粉」市场广阔

中医药学凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验,是中国古代科学的瑰宝,也是打开中华文明宝库的钥匙。在西医学成熟之前,世界各民族大都靠草本药物、传统医术治病,而中华民族则是由中医药守护了国民几千年的健康。

「即使在西医占主导地位的当下,中医药依然以其显著疗效和独特魅力,在越来越多国家掀起了经久不息的『中医热』。」中国工程院院士樊代明,人称「中国消化病学第一人」,站在西医学前沿的他多次「力挺」中医。他说,中医药解决了很多西医解决不了的问题,甚至在有的领域,中医学走在了现代医学的前面。比如,对于顽固性腹泻,西医一直没有什么有效手段,直到近几年国外兴起肠菌移植治疗,才明显提升了疗效。而在几千年前的中医典籍如《肘后方》《黄帝内经》,甚至更早时期,即有记载「口服胎粪」等类似疗法。

从事中医药研究的女科学家屠呦呦,因发现青蒿素解决了世界疟疾难题,获得2015年诺贝尔医学或生理学奖。这是当今国际主流医学界对中医药学价值给予了前所未有的认可。

还记得2003年爆发的非典疫情,中医药一开始并不被重视,默默无闻间却占了上风,最终赢得世界卫生组织的肯定。广东潮汕人于非,原本不相信中医,正是非典让他对中医路转粉。「去年和今年流感肆虐,我们一家人因为提早使用中药防流感,没有一人得流感。」他表示,这回真真切切体验到中医药的好处。

今年11月19日,国家卫生健康委办公厅发布了《关于印发流行性感冒诊疗方案(2018年版修订版)的通知》,推荐了3个西药、13个中成药,并根据流感的轻、重症和恢复期点名推荐了5张中药治疗方。

  ▲ 治疗重症流感的其中一个中药治疗方。|图:健康中国

中医药学的「药食同源」理论,许多食物即药物,被岭南人利用发挥到极致,形成了岭南特色的汤文化和养生文化。这些汤方食疗帮助一代又一代的岭南人保健身体,延年益寿。

中医药常常被大病重病患者看作最后一棵救命稻草,这不无道理!因为中医药的优势恰恰在于治未病、体质辨识,对功能性疾病(比如失眠、更年期综合征)、对重大疾病(比如冠心病、中风后期,癌症放化疗术后等)的稳定性调理具有优势。

过去的,现在的,种种风波,桩桩事件,都在告诉我们,中西医之争不见得会在短时间内盖棺定论。中医黑和中医粉不可调和的焦点在于中医药的科学性、中西医谁为主谁为辅。生活的智慧告诉我们:在未有公认定论的时候,你又何必自讨苦吃去较那个真?信中医就去看中医吃中药;信西医则看西医吃化药;如果都信,那就去找中西医结合大夫。

回归真实世界研究

中医神奇的地方至今很多还无法用科学解释,中药疗效也没能给出满意的答案,但我们不能否认,中药、针灸等中医疗法的使用正日益普及,中医药国际化是必然趋势。

很多中药产品和相关制品,因为标准欠缺、成分不明、作用机制不清晰、药效不稳定等问题制约着中医药的国际化。「阴阳虚实、温热寒凉」,中医的古老术语更是让老外整不明白,又怎么愿意吃进肚子里,甚至怀疑中医葫芦里卖的是什么药?

中药既然是药,应该回归其药的属性,按照制药的标准把它现代化。理清有效成分,建立控制标准,讲清作用机理,开展临床研究,复方丹参滴丸作为现代中药的代表,勇闯美国FDA的大门,成为第一个走到FDAⅢ期临床试验的中成药。截止目前,我国有5种中药通过美国FDA的II期临床试验,有4种在欧盟注册研究。

  ▲ 从进入临床1期到完成3期试验,最终过关斩将获得FDA批准的药物只有9.6%。|图:www.fda.gov

复方丹参滴丸闯关FDA此举,在许多行业专家学者眼中是「明知山有虎,偏向虎山行」,勇气可嘉,值得中医人为之欢欣鼓舞,说明中药和西药一样,能够经受欧美西方国家安全性和疗效标准的严格考验,是中药国际化的一个方向。

也有部分中医人对此持保留态度,对中药闯关美国FDA存在忧虑,用西药的循证医学标准来检验中药难道就很科学?循证医学研究模式难道就完美无缺吗?

中医药需要走向世界,前提是因为世界需要中医药。据世界卫生组织,目前在全世界有40亿人使用中草药治病,占全世界总人口的40%。中医药已传播到世界183个国家和地区。

「鼓励中医药国际化,不一定要以循证医学的标准来证明中医药的效果。」长期坚守在中医药医疗一线的广东省中医院心血管病专科主任医师胡世云表示,中药与西药的差异,好比做衣服,「中山装与西装都是衣服,拿西装的标准来评判中山装做得好不好,肯定不合理。」他认为,中医药国际化首先应该振兴中医药文化,立足于自身的核心标准,形成一套中医药国际标准,吸引全世界来主动认可中医药。

目前,世界中医药学会联合会已经发布了17个标准,包括中医药常用的名词术语翻译标准,收集了中医药常用名词术语6000多个条目,先后发布中英、中法、中西、中葡、中意、中俄、中匈的对照标准。国家《中医药「一带一路」发展规划(2016-2020年)》要求,到2020年,颁布20项中医药国际标准,注册100种中药产品,建设50家中医药对外交流合作示范基地。

今年9月26日,美国《自然》(Nature)杂志带来好消息称,世卫组织最高权力机构——世界卫生大会将于2019年推出该组织的第11版全球医学纲要,首次纳入中医传统医学。

  ▲ 美国《自然》(Nature)杂志报道。|图:www.nature.com

当世界逐渐把认可的目光投向中医药的同时,也慢慢看到了循证医学研究模式(以随机对照试验(RCT)为证据产生的金标准)的不足,于是开始呼唤回归真实世界研究。这个名词在医药领域的曝光率越来越高。

8月初,吴阶平医学基金会和中国胸部肿瘤研究协作组携手发布了《2018年中国真实世界研究指南》,这是中国首个真实世界研究的指南。

那么,什么是真实世界研究?

真实世界研究(Real World Study, RWS)起源于实用性的临床试验,它是在较大的样本量(覆盖具有代表性的更广大受试人群)的基础上,在真实医疗过程中,根据患者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施,开展长期评价,并注重有意义的结局治疗。真实世界研究是从传统循证临床科研以外的多个数据集中挖掘出信息,采取非随机、开放性、不使用安慰剂的研究。

对于这个抽象的新概念,中国循证医学中心华西医院的康德英教授曾经以鱼塘和网箱钓鱼作了解释,他说:RCT是在一个理想状态下钓鱼,比如一个鱼塘或者一个网箱,这是一个高度控制的人工环境;而真实世界研究是在现实中钓鱼,是真实的江河湖泊,这是自然环境。

「中医学研究一直都是在做真实世界研究,」胡世云称,中医药几千年的探索实践,对病人、疾病的大样本观察,根据经验总结出来中药、名方、疗法,均源自真实世界研究。只是中医至今未能把真实世界研究的证据,形成西医能理解的理化证据。

2016年底,美国国会上公布了《21世纪治愈法案》,批准了关于利用「真实世界证据」(Real World Evidence, RWE)取代传统临床试验进行扩大适应症。

  ▲ 《21世纪治愈法案》是一项近1000页的生物医学创新法案,旨在抑制药物滥用、深化对痴呆症和癌症等疾病的认识,并加速新药的研发及审批流程。|图:www.congress.gov

医学关乎生命,远比科学复杂,本身的进展也充满着矛盾。中西医的存在,就像相当于两股道上奔驰的列车,尽管有时有交集,但通过交点或交接地带后又在各自的方向上继续奔驰,最终达到一个共同的目标——为人类健康服务。

目前「看不见」的不等于不存在,得不到「科学」验证不等于就是糟粕。面对医学的真实世界,我们真的还知之甚少!

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吃不起天价药,只能等死吗?|39年鉴
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《我不是药神》里有一句经典台词:这世上只有一种病,那就是穷病。

是啊,有钱真好;是啊,每一个渴望生存的人,或者渴望家人活下来的人,都只恨自己银行卡里的零太少了。

有钱的话,格列卫无论是两万还是三万一盒,都可以随时买来续命;有钱的话,那些愤怒的患者也不用明知徒劳无功,还要用生命去挑战商业规则;有钱的话,也许无数人就可以多活几年。

但是因为没钱,上面这些就都全是废话吗?

越来越贵的新药研发成本,越来越长的研发周期,越来越备受质疑的药企道德底线,无论是政府官员,还是药企老板,亦或是医疗机构、重症患者,每个人都没有错,却都要背上各式各样的责骂与无奈,生命如同一团乱麻,裹挟在各种漩涡里,越挣扎越沉没。

但这个世界上,只要有难题,就会有解决方案。在很多人看来,仿制药就是一剂良方。

「穷病」下的无奈挣扎

「穷病」究竟有多令人绝望?现实给出了最直接的答案。

当下,无数患者都被天价治疗药压得无法喘气,来自安徽安庆的杨丽对此就深有体会。2016年,杨丽年仅16岁的儿子被确诊白血病,这给原本就贫困的家庭蒙上了一层阴霾。

「能借的人都借遍了,有一次实在借无可借,还是隔壁病房的病友动了恻隐之心,前后给了我们1万3。」为了给儿子看病,杨丽一个月要买一盒药,终生不断药。杨丽不知道自己还能撑多久,她不知道,这样的无底洞是否有尽头。无数次,她都想放弃儿子的治疗。

银幕来源于生活,正如电影中上演的情景,无数患者面对天价治疗药总是束手无策,他们有的会忍不住放弃,有的不惜走上绝路,也有的迫切地想要抓住一切可能的救命稻草。在影片中,仿制药就是那最后一根稻草,印度格列卫,以每盒约为1300元人民币的价格,让大多数患者家庭重新燃起了对生的希望。

「仿制药与进口药真的一样吗?」看完电影后,杨丽一直在思考,为何这样的药如此便宜。

据39深呼吸(ID:shenhuxi39)了解,仿制药是在剂量、作用及适应症等方面与原研药相同的一种仿制药品。仿制药品最大的优势无疑是价格,但价格如此悬殊,必然会引发对药效的担忧。不少患者将仿制药归为假药,认为仿制药不仅无效,甚至会产生一系列副作用。

  ▲ 格列卫的治病机制。|资料图

事实上,根据诸多临床试验显示,真正合格并经过卫生部门检验和审批的仿制药不会存在质量问题。多家媒体也曾报道,印度正规的仿制「格列卫」和瑞士诺华的品牌「格列卫」有效成分几乎完全一样,仿制药本身的效果也经过了无数慢性粒细胞白血病患者的测试,和原研药没有区别。

所以,单从药效上来说,影片中的仿制药肯定不是假药,而是实实在在的好药。事实上,当下,为了节省医药总费用,提高药物可及性,各国都普遍鼓励和发展仿制药,我国也不例外。

中国作为仿制药大国,化学药市场几乎全是仿制药。根据中商产业研究院发布的中国制药市场数据显示,我国制药市场规模由2013年的1618亿美元增至2017年的2118亿美元,预计2022年将增至3305亿美元。

  ▲ 仿制药(黄)和专利药(蓝)的价格对比。|资料图

其中,2017年,中国仿制药市场规模达935亿美元,占中国制药市场总量的44.1%,占全球制药市场的32%。可以说,我国仿制药在全球制药市场已经占据三分之一的天下,且规模还在持续扩大。

不容忽视的「中印差距」

在「穷病」上,印度给出了解决方案——仿制药。实际上,一直以来,仿制药在我国也被认为是较为强大的后备军。但不得不说,相比印度,我国的仿制药在质量上仍存在差距。

在中国,由于仿制药评价参比制剂不规范、评价体系不健全等问题,仿制药质量参差不齐。不少患者并不能寄希望于仿制药,在面对药品选择时,大多习惯性选择价格高昂的原研药。

来自上海的王雪梅就是进口原研药的忠实粉丝。52岁的王雪梅因患有高脂血症,需要常备他汀类药物,而每次去医院王雪梅都再三叮嘱医生,一定要给她开进口的他汀。

「国产(仿制)药没有效果的,我身边的人都说,所有的药都得选用进口,只有服用进口药才能真正实现对症下药。」王雪梅一直坚定相信,在选药这件事上,价格高的进口原研药才是最佳选择。

针对此现象,某三甲医院医生对39深呼吸(ID:shenhuxi39)表示,选择进口药无可厚非,患者有这样的担忧也情有可原。实际上,目前,国内部分仿制药的确不合格,还不能真正代替原研药。

「与高投入、高难度、高风险的原研药相比,仿制药仅复制原研药的主要分子结构,省时省资省力,研发成本低,价格不高,可提高患者对药品的可获得性。然而,虽然分子式相同,但国产药因制备工艺问题常常达不到原研药的同等效果,尤其是在杂质控制等方面,而杂质控制不好,副作用就高,」该医生介绍,过去,一种药品就有可能被批有几百种批号,因此,很多仿制会出现三仿、四仿,如此一来药效远远不及原研药的10%。

针对仿制药的质量问题,海南双成药业股份有限公司董事长王成栋曾公开表示,在欧美国家,仿制药生产需要遵照统一的标准。对比之下,中国仿制药企业过去近20年疯狂生长,生产标准不一,因此,我国仿制药在疗效方面与之差距巨大。

  ▲ 美国食品和药物监督局(FDA)将所有到期的原研药编为一本橙皮书,规定仿制企业必须从橙皮书中选择仿制对象。|图:FDA官网

如何解决?

在多数国家,想让仿制药成功上市,要达到的标准非常高。美国FDA规定,仿制药必须它仿的专利药在「有效成分、剂量、安全性、效力、作用(包括副作用)以及针对的疾病」等方面都完全相同。

而这在我国被称为「一致性评价」,简单来说,就是评价药品的有效性和安全性。

有业内人士曾指出,一致性评价将使我国约60%的仿制药批文退出市场,也是对制药企业的一次「大考」。对于推动医药产业供给侧结构性改革,实现我国由制药大国向制药强国跨越具有重大意义。

随着一致性评价逐渐常态化、制度化,制药企业的主动性和积极性将进一步增强,「优胜劣汰」的趋向也将逐渐显现。

奋起直追背后壁垒重重

仿制药一致性评价一度被认为是可以解决「穷病」的重要尝试,是提振患者信心的一大重要举措。为了进一步推动这项工作的实施,我国也进行了不少工作。

例如,2016年2月国务院办公厅发布的《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》指出,《基本药物目录》(2012年版)中,2007年10月1日前批准上市的化学药品仿制药、口服固体制剂共289个品种,应在2018年底前完成一致性评价。

  ▲ 图解《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》。|图:中国政府网

然而,现实总是很残酷。据39深呼吸(ID:shenhuxi39)了解:截至12月12日,CDE受理一致性评价受理号共计616个,涉及235家企业的217个药品;289目录药品受理号有299个(82个品种);已有98个受理号46个品种通过一致性评价,289品种仅22个品种通过一致性评价。

这样的数据与目标距离相差甚远。而在谈及目前仿制药一致性评价工作落实难点时,全国政协教科卫体委员会副主任、中国药学会理事长孙咸泽曾直言,一致性评价的开展在技术上难度较大。毕竟,药品是一个高科技产品,不同药品在生产工艺上千差万别,需要投入大量的时间和精力开展研究,建立符合每个品种特点的体内或者体外评价方法。

美国1968年开始对四百多个早期批准的品种进行再评价,至今还没有全面完成。日本1998年启动药品品质再评价工程,耗时14年,完成1000多个品种。目前,中国遇到的困难与美日等国类似。

与此同时,仿制药和原研药对比研究的过程,能不能获得质量稳定的原研药是该项工作开展的必备条件。但是中国在工作实践中发现,有的原研药未在国内上市或已在国外撤市,有的原研药在各国产品配方工艺产品不一样,有的原研药自身质量不稳定。

除此之外,许多企业之所以选择拒绝进行一致性评价,大多会考虑到成本问题。不少企业认为,加入一致性评价,投入成本与回报不成正比。

某不愿意具名的药企负责人就对39深呼吸(ID:shenhuxi39)坦言,「一个产品想要进行以此一致性评价耗费的资金并不少,这样的成本也并不是所有企业都能承担,即便通过一致性评价,还不一定有好的盈利回报,如此吃力不讨好,70%的企业都会放弃这一工作。」

当下,距离2018年结束仅剩1周时间,一致性评价已经进入倒计时,但不少药品品种仍尚未做完这项工作。为此,11月底,多家企业呼吁适度放宽基本药物目录中289个仿制药完成一致性评价的时限,由2018年底延长至2021年底。

一推再推,这样的一致性评价何时才能完成?答案未知。

渴望弯道超车的4+7模式

当下,唯一值得肯定的是,在努力活下去这件事上,所有人都卯足了劲。

本以为仿制药将成为最有力的救命稻草,但现实总爱给予梦想狠狠一击。如何才能真正解决「穷病」,所有人都在迫切地寻求良方。而为了改变当前现状,最近,作为首次国家组织的、备受业界关注的4+7城市药品集中采购拟中选结果公布,并以最为直观的降价效果立即引来行业内外热议。

2018年12月6日,上海市阳光医药采购平台公布4+7城市药品集中采购拟中标结果,31个带量采购品种最终有25个中标,6个弃标。从中标价格来看,降幅超过之前市场预期(降价30%-40%)。其中降价幅度在70%以上的有10个,降价幅度在40%-70%之间的有8个,降价幅度小于40%的仅有7个。

  ▲ 4+7城市药品集中采购中选品种表。|图:上海市阳光招标采购网

其中,阿斯利康公司的吉非替尼降价75%;正大天晴的恩替卡韦降了93%;北京嘉林的阿托伐他汀口服降价幅度超过80%,此外,心血管类药物起步降幅60%-70%。

这意味着,不少药品的的价格将下降到1毛钱。这样的幅度可以说是超乎预期,仿制药代替原研药的趋势愈发明显。

在该政策出台后,某行业人士也对39深呼吸(ID:shenhuxi39)表示,降低药价是大势所趋,此前受制于「以药养医」等环境因素的影响,药价虚高问题让无数患者拿到高质量的廉价药。此次带量采购的实施后,我国患者终于可以吃的上廉价药。

真有这么好吗?

复旦大学附属华山医院内分泌科的内分泌主任李益明教授给出了不同的见解,他告诉39深呼吸(ID:shenhuxi39),从短期效益来看,4+7带量采购政策可以实现降价的目标,让患者以便宜的价格买到高质量的药品,但长此以往,这对制药企业的生产积极性会造成较大的影响。

「无论哪种商品,价格越低利润空间就会越小。人力成本、原材料成本年年上涨,销售价格较低,进入医保支付体系后无法随市调价,只会导致企业没有生产动力。」李益明教授称,国家想通过降价实现慢病广覆盖,这一方法从出发点而言无可厚非,但长久而言,制药企业的创新性将会受到重大打击,最终甚至会导致多种有效的原研药无法真正收入患者手中。

  ▲ 带量采购政策的落地,意味着仿制药高毛利、高利润的时代就要过去。|图:originoo.com

事实也是如此。王雪梅不知道4+7带量采购究竟为何物,但这一新政的实施给她造成了不小的困扰。医生告诉她,由于4+7带量采购新政的实施,进口他汀在医院的销售量与过去相比有所减少,如今,她已无法像过去一样一次开4盒他汀。

王雪梅曾尝试跑过多家上海三甲医院,但结果均一致,正如医生所说,当下,开药已经不再如过去那般方便。

「我之前习惯一次性囤好多他汀,但最近,我几乎快走遍了上海的三甲医院,许多医生都告诉我,没有那么多的库存。」王雪梅不解,这样的降价对患者而言到底有何意义。

有人说:「落在一个人一生中的雪,我们不能全部看见。每个人都在自己的生命中,孤独地过冬。」

如何才能让每个患者温暖过冬?如何才能使因病致贫成为历史?一部《我不是药神》告诉我们,生而平凡的我们不得不正视生与死的现实,而为了不让死亡摧毁一个家庭,我国医改仍在进行中,多项举措、政策都在不断的探索、颁布中。

值得肯定的是,无论是仿制药一致性评价,还是4+7带量采购,终极目标均为了实现患者有廉价药可用的愿景,虽然就目前形势而言,这样的愿景就好像将蚂蚁森林种遍撒哈拉沙漠,长路漫漫,荆棘密布。但希望,却也在脚下,未来,仍然可期。

愿有良药,可医贫穷。

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  数据支持:健康中国指数研究

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